Eficacia de la olanzapina en la psicosis dopaminérgica de la enfermedad de parkinson

Justificación y objetivos. La psicosis inducida por fármacos (PIF) es una complicación que aparece en el 5-8% de los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) que reciben levodopa. Se puede tratar con neurolépticos clásicos, como el haloperidol, pero el 50-75% de los enfermos presentan síntomas extrapiramidales con ellos. La aparición de los antipsicóticos atípicos, con pocos efectos extrapiramidales, abre la posibilidad de tratar con eficacia la PIF sin que se afecte la función motora. El primero de ellos fue la clozapina (CLZ), que provoca agranulocitosis en el 0,6-1,2% de los casos. Posteriormente se empleó la risperidona (RP), que deteriora la función motora. La olanzapina (OLZ), otro de tales antipsicóticos, mantiene las ventajas de la CLZ sin inducir agranulocitosis. Los objetivos del presente estudio son valorar la capacidad antipsicótica de la OLZ en pacientes con EP + PIF, y su repercusión sobre la función motora. Material y métodos. Se ha realizado un estudio prospectivo, revisando las historias clínicas de 14 pacientes con EP + PIF (9 mujeres y 5 hombres), diagnosticados y revisados durante el periodo Marzo 1997 – Junio 1999 en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Universitario “Virgen Macarena” (Sevilla, España). Las edades estaban comprendidas entre 50 y 83 años (media: 67,5 ± 7,7). El tiempo de evolución de la EP osciló entre 5 y 23 años (media: 12,8 ± 6,0). El seguimiento sólo pudo completarse en 12 pacientes (7 mujeres y 5 hombres); uno falleció a los 30 días de ser incluido en el estudio (por causas ajenas a su proceso neurológico) y el otro no acudió a las citas programadas a partir de la segunda. El período de seguimiento varió entre 2 y 27 meses (media: 12,5 ± 6,4). Los criterios de inclusión, fueron: estar diagnosticada de EP (Temblor de reposo, rigidez muscular y bradicinesia); seguir tratamiento crónico con levodopa (y que proporcionara una respuesta eficaz), no recibir amantadina ni anticolinérgicos; estar diagnosticado de PIF según los criterios de la DSM IV (versión 1995); y recibir tratamiento crónico con OLZ. Todos los pacientes recibían levodopa para su EP y 6 de ellos, además, agonistas dopaminérgicos (3 pergolida y 2 bromocriptina y 1 pergolide y selegilina). La posología de la levodopa se tuvo que incrementar en la mayoría de los pacientes al incorporar OLZ; este incremento osciló entre 50 y 600 mg/24 horas (media: 300,0 ± 165,8). El tratamiento de la PIF se hizo con OLZ (3 pacientes habían recibido previamente CLZ, por lo que fueron sometidos a un período de lavado de 2 semanas), a dosis de 2,5 ó 5,0 mg/día en función de la severidad de los síntomas psicóticos, administrada en una sola toma por la noche. Esta dosis inicial se mantuvo o se incrementó de 2,5 en 2,5 mg/día en función del resultado clínico obtenido, sin sobrepasar en ningún caso los 10 mg/día. Los enfermos se revisaron periódicamente (30 días), y en cada visita se les sometió a las siguientes exploraciones: obtención del peso corporal; exploración analítica (hemograma y perfil bioquímico); evaluación de los síntomas psicóticos (escala PANSS) y de la función motora (subescala motora UDPRS); valoración de los estadíos de Hoehn and Yahr, y de la escala de Schwab and England; medición del estado cognitivo (Mini-Mental Status Examination); y detección de efectos adversos (encuesta estructurada). Resultados. Disponemos del peso sólo en 8 enfermos. Ganancia de peso sólo se observó en 2 pacientes, mientras que más de la mitad (5/8) sufrieron una pérdida discreta del mismo. Los pesos promedios globales antes de recibir OLZ y al final del estudio fueron 73,2 ± 15,1 y 72,2 ± 15,1 Kg, respectivamente. Los resultados analíticos, hematológicos y bioquímicos fueron normales en todos los pacientes antes de incluirlos en el estudio y en cada uno de los controles efectuados. Ninguno de los pacientes presentó agranulocitosis, ni aumento de las transaminasas o de la creatín-kinasa, efectos adversos señalados para la CLZ. Apareció estreñimiento en 3 enfermos. Otros efectos adversos (sequedad de boca, distonía faríngea, somnolencia, aumento del apetito, edemas periféricos), se manifestaron de forma individualizada y pasajera. Respecto a la valoración de la capacidad antipsicótica de la OLZ, en todos los casos se produjo una reducción final en la puntuación lograda en la escala PANSS en comparación con la anterior al tratamiento antipsicótico. Dicha reducción fue notable (>80%) en 10 de los 12 pacientes. Incluso en tres de los pacientes la disminución llegó al valor 0 (la puntuación máxima posible era 320). Esa reducción se evidenció desde la primera revisión, y en esa fecha el 75% de los pacientes presentaban una puntuación inferior al 50% de la previa. La puntuación final total en la valoración de la afectación motora mejoró, aunque en cuantía escasa, en 8 de los 12 pacientes del estudio. En 2 enfermos empeoró la puntuación, especialmente uno de ellos que la cuadruplicó. Cuando se valoraron los estadíos de Hoehn and Yahr, y la escala de Schwab and England, no se encontraron diferencias significativas entre las puntuaciones iniciales y finales. Lo contrario ocurre con el estado cognitivo, que mejora claramente en la mayoría de los pacientes en comparación con la valoración inicial. Discusión. La aparición de PIF en los pacientes con EP, es un factor predictivo de la progresión de la enfermedad, incrementa la morbimortalidad, deteriora la calidad de vida y es causa frecuente de ingreso en centros sanitarios, por lo que su manejo adecuado se antoja clave. Hasta que no aparecieron los antipsicótica atípicos no se pensaba en tratarla sin afectar la función motora. La CLZ demostró eficacia antipsicótica sin afectación de la función motora, pero provocaba agranulocitosis en el 0,6-1,2% de los pacientes. La RP, también eficaz, produjo efectos extrapiramidales. Se pensó entonces en la utilización de la OLZ. Los estudios publicados hasta la fecha sobre ella son abiertos (series de casos), y el número de enfermos es reducido (máximo 22). En el año 2000 se publicó un ensayo clínico llevado a cabo en 15 pacientes comparando OLZ y CLZ, para esta indicación. Nuestros enfermos no sufrieron ganancia de peso, descrita como efecto adverso propio de la OLZ. Sin embargo coincidimos con el resto de autores en cuanto a la capacidad antipsicótica de la OLZ en estos pacientes. Aunque en la mayoría de los estudios con OLZ en esta indicación hubo empeoramiento de la función motora, hay estudios que mantienen lo contrario; sin quedar actualmente clara la razón de esta disparidad de opiniones, se han propuesto algunas causas (dosis de OLZ utilizadas, que el paciente sea o no demente, etc.). En ninguno de los estudios anteriores se valoran los estadíos de Hoehn and Yahr; la escala de Swatch and England sólo se valoró en uno de ellos. Tampoco se informa en dichos trabajos sobre la repercusión de la OLZ en el estado cognitivo de los pacientes. Conclusiones. Se puede asegurar que la OLZ es un fármaco eficaz para la PIF que aparece en la EP. Además, en la mayoría de los enfermos no provoca deterioro de la función motora. De cualquier forma, se necesitan estudios randomizados a doble ciego para valorar el verdadero papel de la OLZ en esta complicación de la EP. El antipsicótico atípico OLANZAPINA: 1. Es eficaz en la PIF que aparece en la EP tratad con levodopa. 2. Puede provocar deterioro de la función motora. 3. Su uso no parece relacionarse con la aparición de agranulocotosis. 4. Se precisan ensayos clínicos controlados, aleatorizados y a doble ciego para perfilar su eficacia y tolerancia farmacológicas. 5. Sus limitaciones invitan a probar si nuevos fármacos similares la superan en el tratamiento de la indicación estudiada