Estudio de la atención de salud y reorganización sanitaria de un hospital y su área en un País del Tercer Mundo: El Hospital de Beboro en la República del Chad

Esta Tesis Doctoral surge a partir de una experiencia de cooperación sanitaria efectuada entre marzo de 1989 y marzo de 1991 en un Hospital rural del Chad, el Hospital de Beboro, perteneciente a la Iglesia Católica y apoyado por diversas Organizaciones No Gubernamentales, principalmente Medicus Mundi España, INTERMON (España) y CEBEMO (Holanda). El disfuncionamiento organizativo y la inadecuada calidad de la prestación de los servicios tanto a nivel del Hospital de Beboro como de los otros servicios de salud de la Subprefectura Administrativa donde se encontraba situado, condujo a estudiar los problemas y las causas de tal situación con la finalidad de iniciar un proceso de cambio organizativo. Dos factores matizaban la manera de abordar los problemas y las soluciones del Hospital: 1) el trabajo in situ, frente a una situación real y práctica; 2) la evidencia cada vez mayor, constatada en la experiencia y la literatura, de que un enfoque unilateral, simplista y teórico de cualquier problema del Tercer Mundo, conduce a visiones reduccionistas que son cuestionables a raíz de los resultados prácticos de una gran mayoría de acciones de desarrollo. Ello conducía a intentar abordar nuestro trabajo y nuestro análisis con un enfoque global (y en cierta manera multidisciplinario), en el que los problemas y las soluciones se contemplaran en estrecha interrelación con el contexto histórico, político, económico y cultural, todo ello teñido de un espíritu de promoción humana. Con ello pretendía estudiar la aplicación práctica de un modelo conceptual de enfoque de salud que en la mayoría de ocasiones se quedan en mera letra impresa, a lo sumo en declaraciones de intenciones de los organismos que promueven la salud en el Tercer Mundo. La salud de la población que el Hospital de Beboro atendía presentaba graves problemas que exigía soluciones a largo plazo actuando sobre todo la compleja interrelación de factores que determinan el estado de salud: biológicos, ambientales, etc. Entre uno de estos determinantes se encuentra el efecto que tiene la organización y gestión de los servicios de salud sobre el estado de salud. Aunque existe un interés creciente por dotar a los servicios de salud de una organización y gestión racional, eficaz y eficiente, es una cuestión que a menudo no traspasa el análisis de los teóricos de la salud pública, y n son abundantes ni su realización práctica ni estudios in situ llevados a tal efecto. Por otra parte, estos entran en la mayoría de las ocasiones en el dominio de expertos que estudian los problemas y proponen las soluciones sin conocer ni tener en cuenta el contexto y los factores de contingencia reales, y a lo sumo después de haber efectuado una corta estancia en la zona. No son frecuentes pues los estudios en los que los problemas y las soluciones son analizadas y ejecutadas por los mismos actores del terreno. La elección de actuar prioritariamente sobre l organización y gestión de los servicios de salud para de esta manera intentar promover la salud de la región durante mi acción de cooperación sanitaria estaba en función de las siguientes circunstancias: 1) Mi propia experiencia personal, que en poco tiempo me condujo a la constatación de la falta de racionalidad de la “organización” y “gestión” de los servicios hospitalarios y del resto de los servicios de salud de la región. 2) La constatación universal, y muy relevante en el caso de Beboro, de que la dedicación a las actividades puramente clínicas, si bien podrían ser satisfactorias en un principio, eran consecuencia de un enfoque biomédico y asistencial, de escaso impacto sobre el estado de salud de una población, y por otra parte lejos de una visión global a largo plazo de la eficacia de la acción de cooperación en el Tercer Mundo. 3) Mi trabajo de cooperación tenía un límite temporal de dos años, período demasiado corto para actuar sobre otros determinantes de la salud, de importancia incluso mayor (higiene, agua, nutrición), pero de resultados más que dudosos en este caso por multitud de circunstancias (ausencia de política del hospital y de las ONG de apoyo en este sentido, falta infraestructura y de recursos adecuados, etc). 4) La urgencia y gravedad del problema, sentido como tal por una parte del propio personal. 5) La posibilidad de resolver los problemas y la factibilidad de la intervención, tanto en lo que concernía el aspecto económico, como en lo referente a su aceptabilidad social y cultural. 7) La existencia de circunstancias externas e internas, que de una manera u otra favorecieron, impulsaron u obligaron a reorganizar y reorientar el Hospital: como el esbozo de un nuevo plan sanitario en el Chad, el análisis crítico efectuado por el equipo médico y por los propios organismos de apoyo al Hospital en cuanto a su papel y funcionamiento etc. Un análisis de este tipo nos sitúa en primer lugar en la difícil intersección de la teoría y la práctica. Teoría y práctica atravesarán el fondo y la forma de toda la Tesis. Así el presente estudio pretende poner de manifiesto una realidad, obtener conocimientos a partir del examen de esa realidad, y aplicar conceptos y teorías para efectuar los cambios pertinentes y posibles d esa realidad. Por otra parte, como señala Beaud (19919, “el trabajo sobre lo real implica siempre una posible teórica, científica de inicio (incluso si es elemental, fragmentaria, y no explicitada)” “… no se puede hacer más que a través de la utilización de útiles conceptuales, teóricos, científicos” “… utilización que en el trabajo de conocimiento y de análisis de lo real obliga a mejorar la elaboración de dichos útiles”. La cuestión principal a partir de la cual hemos construido esta Tesis y a partir de la cual se ha realizado el trabajo sobre el terreno ha sido: ¿La organización interna del Hospital de Beboro y su papel en el sistema de salud permite atender de manera eficaz y eficiente las necesidades de salud de la población? Sobre la base de esta cuestión hemos formulado una hipótesis de trabajo a partir de la cual hemos elaborado un plan de redacción que nos permita analizar y demostrar las ideas que esta Tesis quiere exponer y probar. La hipótesis de trabajo o idea directriz de la Tesis es la siguiente: Existe una falta de eficacia y eficiencia del Hospital de Beboro para atender las necesidades de salud de la población, lo cual está íntimamente ligada a varios factores: 1) La problemática del sistema social y de salud del país; 2) una concepción institucional, cerrada y estática de los servicios de salud, que no se encuentran racionalmente organizados ni gestionados, y en los que ni el personal ni la población participa de forma activa; 3) una concepción medicalizada y asistencialista de la cooperación sanitaria. Estas cuestiones nos inducen a plantearnos: ¿es posible y cómo se puede enfocar un proceso de cambio? En este punto se quiere demostrar que el proceso de cambio es posible cuando existen factores como: 1) La percepción y el reconocimiento de todos los actores (personal chadiano, médicos, ONG…) de la necesidad del cambio; 2) la integración de dichos actores en el cambio; 3) la existencia de un modelo de sistema de salud. Sobre esta base se ha fundamentado la Tesis con una triple finalidad: 1) Mostrar y demostrar la complejidad del contexto real en el que se sitúan las acciones socio-sanitarias en un país africano como el Chad. 2) Demostrar la necesidad y la factibilidad de la reorganización de los servicios de salud en la línea de la Atención Primaria de Salud. 3) Demostrar la necesidad y la factibilidad de un cambio en el papel de la cooperación sanitaria en general y del médico cooperante en particular. A partir de esta triple finalidad esta Tesis pretende una serie de objetivos más específicos: 1) Estudiar los factores ambientales, sociales, históricos, etc, de la sociedad chadiana, que han influido e influyen en la realidad social y sanitaria actual, y que nos sirvan de marco para demostrar su dinamismo y su complejidad. 2) Un enfoque analítico del Hospital como una organización de atención de salud que se encuentra integrada en un sistema dinámico y abierto. 3) Definir el papel de un Hospital de primer nivel en el sistema de salud de un país africano. 4) Analizar la problemática de organización y gestión de un hospital rural africano y su área sanitaria en un contexto real y concreto como el del Hospital de Beboro, en el que se contemplan además los siguientes aspectos: - El estudio de los factores externos e internos que influyen en su falta de eficacia y eficiencia para atender las necesidades de salud de la población. - El estudio de la interrelación existente entre los problemas socio-sanitarios a nivel nacional y regional con los problemas del Hospital para atender las necesidades de salud de la población. - El estudio del modo de acción y cooperación sanitaria llevado a cabo en el Hospital de Beboro y su influencia sobre la eficacia y la eficiencia de este. 5) Examinar la tarea de acometer un proceso de cambio en el funcionamiento y organización del hospital y su área sanitaria, y las condiciones y factores que influyen en el desarrollo de dicho proceso. - Examinar, en el caso concreto de la organización interna del Hospital, cómo realizar los cambios organizativos, y si ello es posible en condiciones de tiempo y recursos limitados, y cómo la dinamización de los recursos humanos interviene en ello. - Examinar la necesidad de reorientar el papel del hospital en el sistema de salud y la aportación de un sistema de distrito a los problemas de organización del sistema local de salud. 6) Efectuar una investigación y revisión bibliográfica, que abarque la diversidad de aspectos tratados en la Tesis, considerándola como uno de los elementos importantes que esta pretende aportar. Hay que señalar que el desarrollo de la Tesis, cuya estructura comentaremos a continuación, está fuertemente impregnado de los principios que hace casi 30 años fueron los pilares del famoso libro Medical Care in Developing Countries, que coordinado por King (1966) recogió las conclusiones y la larga experiencia de muchos autores reunidos en un Simposium en Makerere (Uganda), conceptualmente aún hoy de plena vigencia. Dichos principios consiste en: veinte grupos de normas o axiomas (que se muestran en el Anexo III), dos actitudes particulares de mente (la del economista y la del sociólogo), un concepto especialmente útil (un enfoque de la salud pública basada en el diagnóstico comunitario), y muchos detalles prácticos (las instalaciones, los medicamentos, el laboratorio etc – que conforman la realidad cotidiana del trabajo). La Tesis Doctoral está estructurada en primer lugar en una Introducción, en la cual nos hallamos, en segundo lugar en el núcleo mismo de la Tesis dividida en tres partes, y en unas Conclusiones finales y un Epílogo, seguidos por la Bibliografía y una serie de Anexos. Hay que poner de relieve dos hechos: 1) Que esta estructura o plan de redacción difiere del modelo clásico como se exponen los estudios experimentales (Introducción, Planteamiento del Problema, Material y Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones), aunque en su lectura detenida se constatará que contiene de una manera u otra todas esas secciones expositivas. El desarrollo del plan de redacción de esta tesis no ha sido concebido sin esfuerzo, por un lado por las características de la Tesis misma, y por otro por la adaptación a un método expositivo académico. Tal como está estructurado, el plan de redacción pretende poder desarrollar las ideas fundamentales de la Tesis, exponiéndolas según las etapas de un proceso analítico y de pensamiento que, como enfoque metodológico, también intenta ser una de las aportaciones de nuestro trabajo respecto a la manera de analizar y estudiar las acciones socio-sanitarias de un país en desarrollo. 2) En segundo lugar, hay que precisar que la ausencia de una parte con el epígrafe Discusión, se debe a que toda la Tesis está concebida como una permanente discusión y análisis al lado de los elementos descriptivos que la configuran. Así pues, lo que podríamos denominar el núcleo de la Tesis se divide en tres partes, cada una de ellas dividida a su vez en tres capítulos. En cada uno de las partes se analizan sistemática y sucesivamente tres espacios: el país, la región y el hospital, cada uno de los cuales configura el respectivo capítulo. Esta estructuración está basada fundamentalmente en dos razones. Una de ellas se puede perfectamente poner de manifiesto traduciendo literalmente un comentario de Lacoste (1989) aplicado a la importancia del análisis geográfico del subdesarrollo, pero cuyo contenido consideramos puede ser aplicado en muchos otros contextos, y por eso lo utilizamos como una configuración de nuestro plan de redacción: “De la misma manera que se puede explicar un hecho o una situación histórica de manera extremadamente diferente, si no contradictoria, según que se tome en consideración tiempos “cortos” o tiempos “largos”, de la misma manera será muy diferente y aparecerán causalidades muy diferentes según se refiera a espacios reducidos o a vastos territorios y según la diversidad de configuraciones espaciales que se considere. Según que se elija tal o tal referencia, tal juego de fuerzas será ocultado, deformado, y tal otro aparecerá de forma preponderante. Importa, por tanto, hacer prueba de vigilancia y método en la elección de las representaciones espaciales, ya que si algunas son clarificadoras otras son mixtificantes.” La otra razón es consecuencia de uno de los núcleos del análisis de esta Tesis, como veremos más adelante: su enfoque sistémico. En efecto, con ello queremos demostrar la interrelación profunda que existen entre los diferentes niveles dentro del sistema social y sanitario del Chad, sus similitudes y diferencias, en especial en el caso concreto del sistema de salud, de sus problemas y soluciones. La Primera Parte, que hemos titulado “El Contexto Socio-Sanitario”, está concebida no como una mera descripción introductoria, ya que responde a uno de los objetivos de la Tesis cual es la necesidad de acercarse a una mejor comprensión de las sociedades africanas, mostrando y desvelando su realidad y complejidad, la “complejidad de los real” como apunta Fassin (1990). Y ello, como señala este mismo autor, mediante un saber científico y escapando a denuncias y alternativas ideológicas, ya que aquí lo que se busca es formular problemáticas que obliguen a redefinir los problemas, no por gusto de la dificultad, por supuesto, sino porque las realidades sociales son ellas mismas complejas. Lo que se pretende es poner sucintamente de relieve los elementos (ambientales, sociales, políticos, económicos, históricos, etc) que han influido e influyen en la realidad social y sanitaria actual, y destacar el dinamismo de todos esos elementos y esa realidad frente a la concepción estática que desde el mundo occidental se tiene de estas sociedades. En el Capítulo 1 se examina en una primera sección el contexto natural, histórico, social, político y económico del país, con el objeto de poner de relieve las dificultades del Chad y sus poblaciones para desarrollar, así como para realizar acciones en este sentido. En una segunda sección se trata específicamente la atención de salud, descubriéndose someramente la situación sanitaria del país, y analizando con una perspectiva histórica las políticas de salud realidad en África desde la colonización, ya que ello es un elemento crucial para analizar y comprender muchos de los problemas con que se enfrentan la organización actual de los sistemas de salud africanos, así como para proponer posibles soluciones. En el Capítulo 2 se intentan poner de relieve las características peculiares sociales y sanitarias de la región donde está emplazado el Hospital de Beboro. En una primera sección se examina el grupo humano que puebla el extremo sur del Chad, el grupo sara, que se encuentra repartido entre diferentes prefecturas administrativas, una de ellas la del Moyen-Chari, donde se sitúa Beboro. Con una perspectiva histórica, y aplicando un enfoque holístico, intentamos aproximarnos a estas poblaciones no solo para comprender los hechos que han ido conformándola, sino también la manera en que los cambios políticos, sociales y económicos han influido sobre su estado de salud. En las secciones posteriores se estudian sucesivamente las características propias de la Prefectura del Moyen-Chari, y más específicamente dentro de ella la de la Subprefectura Administrativa de Moissala, ya que es el marco geográfico-administrativo donde concretamente se encuentra el Hospital de Beboro, y donde se centrará con más profundidad el análisis de esta Tesis (en la Segunda y Tercera Parte) sobre los problemas y soluciones de la atención de salud y organización sanitaria del Hospital y los otros servicios de salud de la Subprefectura. El Capítulo 3 se centra en el propio Hospital de Beboro, como último eslabón de estudio dentro de este análisis sistémico. La descripción histórica de cómo se ha creado y evolucionado la Formación Sanitaria de Beboro, y del papel jugado por los diferentes partenaires que han cooperado desde su creación, nos servirá de marco para en un análisis posterior poner de relieve la influencia que ello ha tenido sobre la problemática en la organización y prestación de los servicios de salud. Por otro lado, una breve descripción de los recursos y organización del Hospital configuran el cuadro fina que permitirá al lector adentrarse en la Segunda Parte de la Tesis. En la Segunda Parte, el epígrafe “Los Problemas de Atención de Salud y Organización Sanitaria” que la encabeza, centra el análisis que va a ocupar esta parte, cuya finalidad es demostrar la falta de eficacia y de eficiencia de la organización del Hospital de Bebeoro en particular y del sistema de salud en que se encuentra inmerso en general, y por lo tanto la necesidad de su reorientación. Esta conformada por los Capítulos 4, 5 y 6. En el Capítulo 4 se efectúa, en una primera sección, un análisis de los constituyentes de la infraestructura del sistema de salud chadiano (recursos, organización, prestación de servicios, financiación, gestión), con el objetivo de intentar demostrar que el núcleo de la problemática de la atención de salud en el Chad es la falta de coherencia del sistema en un contexto de penuria de recursos. En una segunda sección se examinarán brevemente los aspectos más importantes y particulares de esta problemática en la Prefectura del Moyen-Chari. En el Capítulo 5 se pretende demostrar que el papel del Hospital de Beboro en el sistema de salud local de la Subprefectura no permite atender de manera eficaz y eficiente las necesidades de salud de la población por diversas razones: por su posición en el sistema, por las actividades que en él se realizan y porque a nivel orgánico y funcional no se encuentran integrados todos los elementos que conforman dicho sistema (servicios de salud, otros sectores del desarrollo, comunidad, etc). En el Capítulo 6 se centra en el análisis de la problemática de la organización y funcionamiento interno del hospital, y su objetivo es estudiar la gestión y organización de los recursos y actividades, evidenciar sus disfuncionamientos y como influye ello en la eficacia, la eficiencia y la calidad de la atención. Para ello se examina en primer lugar el modelo de organización y gestión hospitalaria en segundo término la estructuración y utilización de los recursos (materiales, humanos, financieros), y por último la organización de las actividades que se realizan; de esta manera se puede hacer una valoración de conjunto de la problemática, al mismo tiempo que una valoración concreta y específica de cada uno de los elementos que configuran el hospital, en un examen descriptivo, analítico y comparativo, éste último ya con datos estándar como fundamentalmente con datos de otros hospitales africanos, todo lo cual nos servirá además para adentrarnos a la realidad de la tipología de un hospital en este continente. En la Tercera Parte, el título “El Proceso de Cambio Organizativo” se ha elegido para poner de manifiesto que la reorganización y reorientación del Hospital y del sistema de salud es el resultado y el inicio de un proceso de cambio. En el Capítulo 7 se describe el nuevo sistema de salud y la nueva planificación sanitaria propuesta en el Chad y en la región (Prefectura del Moyen-Chari, Subprefectura del Moissala) donde se ubica el Hospital de Beboro. Esto nos permitirá, por un lado, acercarnos al fondo y la forma en que un país africano como el Chad reorienta su sistema de salud para así comenzar a resolver sus problemas de atención de salud y organización sanitaria (problemas sucintamente analizados en el Capítulo 4). Por otro lado, nos servirá de telón de fondo para comprender el contexto en el que se insertan los cambios propiciados en el Hospital de Beboro, tanto respecto a su papel en el sistema local de salud como en su organización interna. En el Capítulo 8 se justifican y describen los cambios para reorientar el papel del Hospital de Beboro en el sistema local de salud. En primer lugar se propone e intenta demostrar la necesidad de separar la doble función de Beboro como formación sanitaria de primer contacto y de referencia. En un segundo término se propone y justifica el sistema de salud de distrito como modelo para estructurar y organizar el sistema de salud de la Subprefectura de Moissala de una forma integrada y coherente, y como base para mejorar la salud y el desarrollo de la población, sistema que obliga a redefinir el papel del hospital y los otros servicios de salud. En un tercer término, se arguye la necesidad de contemplar todos los servicios de salud como