Root Cause Analysis of a Complete Record of Patients' Complaints in an Outpatient Department

目的 建立门诊患者投诉“全记录”制度,引入组织学习机制,不断改进服务质量.方法 2010年1-12月,在某门诊部记录所有患者的口头和书面投诉,对被记录的事件进行根本原因分析.结果 (1)门诊投诉率为0.27‰;(2)平均每22.3例投诉就包含1例对患者造成直接身体伤害的事件; (3)大多数投诉涉及到个人,医生被投诉率最高,为44％；(4)被投诉3次及以上的医生占医生总数的17.6％,与其相关的投诉案例占总投诉量的20.9％.结论 尽管患者倾向于投诉个人,但是造成问题的原因主要依然归结于系统因素.建立门诊患者投诉“全记录”制度有利于早期发现患者安全隐患,加强针对系统的患者安全保障措施.世界卫生组织基金中国科技核心期刊(ISTIC)0629-313