Differenciált pajzsmirigyrák – 2009 = Differentiated thyroid cancer – 2009

Három évvel ezelőtt kontinentális vezérelveket tettek közzé, amelyek a differenciált, kis kockázatú pajzsmirigyrákos betegek kezelésével és nyomon követésével foglalkoznak. Ezek az anyagok összegzik a változásokat és az új ajánlásokat. A nagy kockázatú betegeken más protokollt kell alkalmazni. A nyaki ultrahang fontos szerepet játszik a differenciáldiagnózisban és a kiújulások felderítésében. Az összefoglaló néhány új ultrahangos módszert is tárgyal. Az FDG-PET segít megoldani azoknak a betegeknek a problémáját, akiknél a szérum tireoglobulinszintje emelkedett, de a radiojódszken negatív volt. Az utóbbi években jelentősen bővültek ismereteink a pajzsmirigyrák patomechanizmusáról. A karcinogenezisben genetikus eltérések gyakran detektálhatók. Molekuláris módszerekkel a vékonytű-biopsziás aspirátumból a genetikus eseményeket ki lehet mutatni, és ez nemcsak a diagnózis, hanem a kezelés és a prognózis szempontjából is fontos. A diagnosztikus egésztest-szken helyett a terápia utánit részesítjük előnyben, bár a nagy kockázatú esetekben a diagnosztikus szken is hasznos információkat adhat. A pajzsmirigyrák elsődleges terápiája a megfelelő műtét: totális thyreoidectomia és nyirokcsomó-dissectio (ha szükséges) vagy kiválasztott esetekben a limitált műtét. Manapság a „radioguided” műtét javíthatja az eredményeket. A radiojódos rest ablatio biztonságos és hatékony a műtét kiegészítésében, csökkenti a relapsusok számát és hosszabb túlélést eredményez. Radiojód-kezelés előtt a tirotropin növelésére a pajzsmirigyhormon-megvonás vagy a rekombináns humán tireotropinstimuláció szolgál. A két módszer azonos hatékonyságú, de az exogén stimulációnál a vérdózis alacsonyabb, elkerülhető a hypothyreoid állapot és megmarad az életminőség. Amikor a tumorsejtek elvesztik fiziológiás funkciójukat, dedifferenciáció következik be. Ilyen esetekben terápiás cél a differenciált sejt néhány funkciójának, így a jódfelvétel, a peroxidáz és tireoglobulin-képzés reaktiválása. Ennek terápiás lehetőségeit tárgyaljuk. A jódfelvétel visszaállítása lehetővé teszi az izotópkezelést. Mostanáig csekély érdeklődés volt új gyógyszerek kifejlesztésére a pajzsmirigyrák kezelésében. A tumorsejtek biológiájának jobb megértése azonban paradigmaváltást okozott, és a nagy kockázatú betegek számára is terápiás lehetőségek nyíltak meg. Ezek a gyógyszerek már klinikai kipróbálás alatt állnak és hatékonyabbak, mint a korábbi citotoxikus ágensek. Az előrehaladott pajzsmirigyrák modern kemoterápiája valószínűleg már a közeljövőben eredményes lesz. Orv. Hetil., 2011, 152, 163–170. | Three years ago continental guidelines were published referring management and follow-up of low risk thyroid cancer patients. The aim of this paper is to summarize the changes and new directions in this field. High risk patients require another protocol. Neck ultrasound plays important role in differential diagnosis and in detecting recurrences. Some new ultrasound techniques are discussed, too. FDG-PET can help to solve the problem of patients having negative scan and increased thyroglobulin level. In recent years there was an expansion of our knowledge about the pathomechanism of thyroid cancer. It appears that genetic alterations frequently play a key role in carcinogenesis. There are molecular methods that allow the detection of these genetic events in thyroid fine needle aspirations samples providing important information for diagnosis, management and prognosis. Instead of diagnostic whole body scanning the posttherapeutic scan became preferable but in high risk cases the diagnostic whole body scintigrams serve useful data. Primary therapy of thyroid cancer is an adequate surgery: total thyreoidectomy and, if necessary, lymph node dissection or limited surgery in selected cases. Nowadays radioguided surgery can help to improve the results. Radioiodine therapy (e.g. rest ablation) proved to be a safe and effective method to complete surgery. It can prevent relapses and results in longer survival. Thyroid hormone withdrawal or recombinant human thyrotropin stimulation can increase thyrotropin level before radioiodine treatment. These two methods have similar success rate of rest ablation but irradiation burden of blood is lower in the case of exogenous stimulation which avoids hypothyroid state and preserves quality of life. Since tumor cells fail to maintain the ability to perform physiological functions they undergo dedifferentiation. Therefore, an important aim is to reactivate some function of differentiated cells, e.g. iodine uptake, production of thyroperoxydase and thyroglobulin. Opportunities for this therapeutic effort are also mentioned. Restoration of iodine uptake enables radioisotope treatment. Until now there has been little interest in the development of new drugs for the treatment of thyroid cancer. However, advances in our understanding of tumor cell biology will lead to a paradigm shift in the therapy that is likely to benefit patients who have high risk disease and who do not almost have any therapeutic option. There are new drugs in clinical trials that appear to be more effective than earlier cytotoxic agents. Probably modern chemotherapy of advanced thyroid cancer will have significant results in the near future. Orv. Hetil., 2011, 152, 163–170