Development of a Method for Human Reliability Analysis

Menneskelige feil under sikkerhetskritiske operasjoner kan få fatale følger og fantastiske økonomiske konsekvenser. Mennesket står for over 80-90% av alle ulykker, og bedrifter over hele verden har måttet kaste inn håndkle på grunn av menneskelige feil. Dette skaper et behov for kunnskap om hva som forårsaker disse feilene. Å kunne forutse og prediktere de menneskelige feilene er det beste våpnet for å unngå, ufarliggjøre og/eller nøytralisere dem, og vil dermed være svært verdifullt. De siste 20-30 årene har mange forskere verden over satt seg som mål å finne nøklen til å prediktere menneskets handlinger. Men fordi mennesket er en utrolig uforutsigbar skapning og våres beslutningsprosess er skjult, ikke-observerbar, byr denne oppgaven på mange utfordringer. Det finnes mange og svært ulike sikkerhetskritiske operasjoner der det er stort behov for å kunne estimere sikkerheten. I denne oppgaven er det valgt et scenario fra petroleumsindustrien der en produksjonsbrønn skal åpnes. Scenarioet beskrives og analyseres i detalj før estimeringsprosessen påbegynnes, slik at alle mulige menneskelige feil under operasjonsprosedyren er kartlagt først. Rasmussens teorier om menneskets beslutningsprosess og Endsleys teorier om systembevissthet kan brukes til å forklare enhver menneskelig handling. Disse teoriene benyttes i denne oppgaven som springbrett for å utvikle et estimeringsrammeverk for å prediktere menneskelige feil. Ved å tilføye rammeverket noen sentrale elementer hentet fra estimeringsmetoden SPAR-H, lyktes det å estimere påliteligheten til mennesket under det valgte sikkerhetskritiske scenarioet. Estimeringen ga en risiko på 2,74*〖10〗^(-3) for at mennesket gjør en feil i løpet av operasjonsprosedyren som resulterer i en farlig situasjon. Men dette var bare en halv seier. For å kunne gjennomføre estimeringen var det behov for å gjøre/ta en rekke forenklinger og antagelser. Dette reduserte kredibiliteten til estimeringen dramatisk. Dette kom som et resultat av manglende tilgang til feltdata fra situasjoner nærliggende det valgte scenarioet. Kun dersom alle mulige sider ved operatørene, oppgavene og systemet er kjent er det mulig å gjøre en fullgod risikoestimering av scenarioet. Og med tanke på at mange av elementene bak operatørens beslutningsprosess er skjulte kan dette raskt bli svært problematisk. Men det er som denne oppgaven viser mulig å gjøre et greit estimat av tallverdier på påliteligheten til mennesket, uten denne totale kjennskapen. Omfattende feltdata fra atomanlegg har resultert i en estimering av gjennomsnittelig feilrate for operatører. Ved å identifisere elementer som er med på å øke eller redusere risikoen for menneskelige feil under et scenario, kan den gjennomsnittelige feilraten benyttes som en base for å beregne påliteligheten til operatøren(e) i det aktuelle scenarioet