Screening and treatment of malnourished hospital patients

Vroege herkenning & behandeling van ondervoeding in het ziekenhuis Aan ziekte gerelateerde ondervoeding is zeer ongewenst, omdat het de kans op complicaties vergroot, de opnameduur verlengt, de kwaliteit van leven vermindert en de kans op vroegtijdig overlijden verhoogt. In een grote landelijke meting van de prevalentie van ondervoeding in Nederlandse ziekenhuizen (2001) bij ruim 7600 patiënten bleek 25% van de patiënten ondervoed te zijn. Slechts de helft van deze ondervoede patiënten werd herkend en verwezen naar een diëtist voor voedingsbehandeling (hoofdstuk 2). In een ideale situatie berekent een arts of een verpleegkundige bij opname in het ziekenhuis de Body Mass Index (BMI (kg/m2)) en het percentage onbedoeld gewichtsverlies van iedere patiënt. Aan de hand van deze informatie kan de arts of de verpleegkundige bepalen of de patiënt ondervoed is en hiervoor behandeld moet worden. In de praktijk blijkt dat het verpleegkundig en medisch personeel te weinig tijd heeft om de BMI en / of het percentage gewichtsverlies te berekenen, met het gevolg dat ondervoede patiënten niet of te laat worden herkend en behandeld. Een eenvoudiger methode (screening) om de ondervoede patiënt te herkennen en te behandelen bleek te ontbreken. Hoofdstuk 3 van dit proefschrift beschrijft de ontwikkeling en validatie van een dergelijk screeningsinstrument: de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Dit screeningsinstrument moest aan de volgende eisen voldoen: 1) valide en reproduceerbaar, 2) toepasbaar binnen de Nederlandse ziekenhuispopulatie, 3) in te passen in de verpleegkundige anamnese bij opname in het ziekenhuis (tijdsinvestering ? 5 minuten) en, 4) vervolgd worden met een duidelijk, toepasbaar en effectief behandelplan. De Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) (figuur 1) is een eenvoudige lijst van drie vragen waaraan een geprotocolleerd voedingsbehandelplan gekoppeld is. Aan het onderzoek namen ongeveer 600 patiënten deel. Eerst werd onderzocht welke vragen de verpleegkundige het beste kan stellen om ondervoede patiënten te kunnen herkennen. Bij de eerste groep van ongeveer 300 patiënten werd de voedingstoestand bij opname door de onderzoeker bepaald en beantwoordde de patiënt 26 voedinggerelateerde vragen. De vragen waarvan de antwoorden het meest voorspellend waren voor ondervoeding vormen samen de SNAQ. Vervolgens werd de diagnostische waarde van de SNAQ bepaald door bij de tweede groep van ongeveer 300 patiënten, door verpleegkundigen bij opname de SNAQ af te nemen en deze resultaten te vergelijken met de definitie van ondervoeding. De diagnostische waarde bleek goed te zijn: 79% van de ondervoede patiënten werd herkend door de SNAQ (sensitiviteit) en 83% van de patiënten die niet ondervoed waren, werden ook als niet ondervoed door de SNAQ geclassificeerd (specificiteit). In deze tweede groep van 300 patiënten kregen de patiënten met een score van 2 punten of meer dagelijks twee tussenmaaltijden aangeboden, waardoor de voedselinneming met gemiddeld 600 kcal en 12 gram eiwit toenam. Patiënten met een SNAQ score van 3 of meer punten kregen bovendien behandeling van een diëtist. De resultaten van deze screening en behandeling werden vergeleken met de controlegroep (groep 1) (hoofdstuk 4). Door screening met de SNAQ-lijst bij opname werden meer ondervoede patiënten herkend (80% versus 50%) en werd de voedingsbehandeling eerder gestart. Het gemiddeld aantal consulten door diëtisten was in de interventiegroep niet hoger dan in de controlegroep. Patiënten met een lage handknijpkracht – een maat voor de ziekte- en voedingstoestand – bleken de meeste baat te hebben bij de SNAQ-behandeling. De opnameduur van deze subgroep was significant korter door de verbeterde herkenning en behandeling van ondervoeding. De SNAQ screeningsmethode is goed toepasbaar om ondervoede patiënten in een vroeg stadium te herkennen. Om de opnameduur met gemiddeld één dag te reduceren, is een investering van 76 euro per patiënt nodig voor: screening, behandeling door de diëtist, twee extra tussenmaaltijden en de salariskosten van een voedingsassistent. Uitgaande van de kostprijs van een gemiddelde opnamedag (450 euro voor academische ziekenhuizen en 350 euro voor algemene ziekenhuizen) kan implementatie van deze aanpak op macroniveau leiden tot kostenbesparing door verkorting van de opnameduur van slecht gevoede patiënten. In hoofdstuk 5 is de vraag “Zijn ondervoede patiënten complexe patiënten?” behandeld. De eigenschappen van ondervoede patiënten, zoals gezondheidstoestand (kwaliteit van leven, functionele capaciteit en lichaamsamenstelling) en zorgcomplexiteit zijn beschreven. Ondervoede patiënten bleken een lagere kwaliteit van leven, verminderd fysiek functioneren, een lagere vetvrijemassa-index en een hogere zorgcomplexiteit te hebben. Deze resultaten onderstrepen de aanname dat een substantieel deel van de ondervoede patiënten, complexe patiënten zijn en dat de voedingstoestand een belangrijke indicator is van de algehele gezondheidstoestand van de patiënt. De SNAQ is een eenvoudig screeningsinstrument dat toepasbaar is in de hectische ziekenhuisomgeving om deze complexe ondervoede patiënten te herkennen. Polikliniek Aangezien er geen gegevens beschikbaar zijn van de omvang van het ondervoedingsprobleem op de poliklinieken van het ziekenhuis, hebben we op 5 april 2005 de voedingstoestand gemeten van alle patiënten, die op die dag de polikliniek van het VUmc hebben bezocht. Per poliklinische afdeling heeft het verpleegkundig hoofd een vragenlijst ingevuld over herkenning en behandeling van ondervoede patiënten, het weegbeleid, de registratie van de voedingstoestand, aanwezigheid van voedingsrichtlijnen en beschikbaarheid van diëtetiek. Gemiddeld was 6% van alle poliklinische patiënten ondervoed. Patiënten van de afdelingen heelkunde, longziekten, radiotherapie en maag-, darm-,leverafdeling hadden de hoogste prevalentie van ondervoeding. Binnen de groep oncologische patiënten kwam ondervoeding het meest voor bij patiënten met hematologische-, gastro-intestinale- en longtumoren. Slechts 15% van de ondervoede patiënten kreeg een voedingsbehandeling. De voorwaarden voor optimale voedingszorg op de polikliniek laten ruimte voor verbetering. Patiënten worden niet regelmatig gewogen, in de medische status staat zelden informatie over de voedingstoestand van de patiënt en in het algemeen wordt er ook door de medische en verpleegkundige staf weinig tot geen aandacht aan ondervoeding gegeven. Om deze situatie te verbeteren zou de scholing voor de medische en de verpleegkundige staf op dit punt uitgebreid kunnen worden. Verder moet de beschikbaarheid en het gebruik van de weegschalen verbeteren en moeten er eenduidige richtlijnen voor de voedingsbehandeling geïmplementeerd worden. Op de afdelingen waar ondervoeding vaak voorkomt, kan screening op ondervoeding geïmplementeerd worden. In hoofdstuk 7 wordt de validatie van de SNAQ voor de polikliniek beschreven. De drie vragen die voor de klinische patiënt het meest voorspellend zijn voor ondervoeding blijken ook in de poliklinische situatie het meest voorspellend. De diagnostische waarde van de SNAQ is bepaald in een groep van 979 pre-operatieve patiënten en in een groep van 705 algemeen poliklinische patiënten. Implementatie van de SNAQ op de polikliniek zal het percentage herkende en behandelde ondervoede patiënten kunnen verbeteren van 15% naar 53 -67%. Als de SNAQ alleen wordt toegepast op de poliklinische afdelingen waar ondervoeding het meest voorkomt, zal de herkenning en behandeling van ondervoede patiënten oplopen tot 71%. Concluderend is te stellen dat aan ziekte gerelateerde ondervoeding een breed verspreid probleem is dat niet optimaal wordt herkend en behandeld in de huidige klinische praktijk. Het bepalen van de voedingstoestand zou in ziekenhuizen net zo gebruikelijk moeten zijn als het meten van de bloeddruk. Implementatie van vroege screening en behandeling van ondervoeding in de Nederlandse ziekenhuizen zal mogelijk het hele gezondheidszorgsysteem verbeteren.Seidell, J.C. [Promotor]Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E. van [Copromotor