Programa de ejercicio multicomponente para prevenir la fragilidad, y para la mejora cognitiva, emocional y social en ancianos frágiles

La población española, al igual que la occidental, ha experimentado un progresivo envejecimiento en las últimas décadas. Este fenómeno demográfico se debe principalmente a un aumento significativo de la esperanza de vida y a una disminución importante de la fecundidad. De este modo, las previsiones epidemiológicas sitúan la población mayor de 65 años para el año 2050 en un porcentaje superior al 30%, lo que supone más de 2000 millones de personas mayores a nivel mundial. El envejecimiento supone un reto para los sistemas de salud actuales ya que la población mayor de 65 años contribuye, en un porcentaje muy significativo, al gasto sanitario. A medida que la expectativa de vida aumenta, también lo hacen las enfermedades asociadas al envejecimiento. Tras años intentando mejorar la expectativa de vida debemos centrar nuestros esfuerzos en alargar la calidad de vida. Se considera que la expresión más problemática del envejecimiento poblacional es la condición clínica de la fragilidad ya que una parte importante del colectivo de personas mayores presenta criterios de fragilidad. Aproximadamente, un cuarto de las personas mayores de 85 años se estima que son frágiles. La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por un aumento de la vulnerabilidad a las agresiones externas, como resultado de una alteración de las reservas fisiológicas de múltiples sistemas, lo cual origina dificultades para mantener la homeostasis. El síndrome de fragilidad cursa con una disminución de la masa magra, fuerza muscular, resistencia, velocidad de la marcha, así como de la actividad física. La fragilidad dificulta la adaptación del anciano a su entorno e incrementa su vulnerabilidad a traumas y/o enfermedades agudas. El incremento de esta vulnerabilidad contribuye al aumento de la incidencia de caídas y del riesgo de discapacidad, institucionalización, hospitalización y muerte. La evidencia de la importancia de la fragilidad en ancianos deriva de un influyente estudio prospectivo de diez años de duración realizado en América. La principal causa de muerte en este estudio fue la fragilidad (28%); el resto fue el fallo orgánico (21%), el cáncer (19%), la demencia (14%), así como otras causas (15%). El papel de la fragilidad como predictora de muerte y, lo que es incluso más importante, de discapacidad, es la que otorga a este síndrome un papel fundamental en la investigación tanto básica como clínica. En geriatría se considera que la discapacidad empeora la calidad de vida del paciente mucho más que la enfermedad. Además, se sabe que la mayor parte del gasto sanitario se emplea en atender a la discapacidad ya que ésta, eventualmente, desemboca en dependencia. En el estudio ESTHER de cohortes, publicado en el año 2016, en el que se establece la asociación entre fragilidad y coste sanitario, se concluye que la fragilidad está asociada a un aumento significativo del mismo. El coste medio anual de un paciente frágil es de 3.600 €, mientras que el gasto en el paciente robusto (no frágil) es de 650€. Estos datos demuestran la importancia clínica de la fragilidad y la necesidad de desarrollar programas de intervención para prevenirla o revertirla. Tal y como hemos comentado, la identificación del adulto mayor frágil es de suma importancia porque este estado funcional antecede al de dependencia y sobre él se puede intervenir para retrasar dicha transición. El estado de dependencia tiene consecuencias muy negativas sobre la calidad de vida de sujeto y, de nuevo, sobre el sistema sanitario pues el coste por paciente se multiplica por cuatro cuando el nivel de dependencia de una persona pasa de ser leve a muy grave (14.200€) y este gasto se mantiene hasta la muerte del sujeto. Por este motivo, el desarrollo de intervenciones para reducir la prevalencia o severidad de la fragilidad va a reportar importantes beneficios tanto para el individuo y sus familiares como para la sociedad. Se hace necesario, por tanto, diagnosticar las situaciones que preceden a la discapacidad para posibilitar una intervención temprana sobre la misma. Los criterios de fragilidad más utilizados son los definidos por Linda Fried: pérdida involuntaria de peso en el último año, sentimiento de agotamiento general referido por el propio paciente, lentitud de la marcha, bajo nivel de actividad física y disminución de la fuerza de agarre. Por otra parte, la fragilidad está relacionada con biomarcadores del sistema neuroendocrino, inmunológico, cardiovascular, músculo-esquelético y metabólico. La fragilidad identifica un subgrupo de alto riesgo y ofrece un valor predictivo mayor que la enfermedad crónica para los resultados adversos a edades avanzadas. Muy importante, la fragilidad es reversible en las etapas iniciales. Un individuo frágil puede llegar a ser robusto (no frágil) si se detecta la fragilidad y se trata en la aparición. Hay estudios que exploran los beneficios del ejercicio en adultos mayores frágiles, pero las recomendaciones sobre el diseño apropiado de un protocolo de ejercicio para maximizar sus efectos beneficiosos son todavía escasas. Como se publicó recientemente en “The Lancet”, los efectos de las intervenciones de ejercicio no son concluyentes y no muestran evidencias contundentes de efectividad. Un factor que explica este hecho es la diferencia en los resultados evaluados (principalmente los determinantes físicos y las habilidades funcionales) entre los estudios. En comparación con las intervenciones control, el ejercicio físico ha demostrado mejorar los resultados en una batería de rendimiento físico (SPPB), incluida la velocidad de la marcha, en los ancianos frágiles. Sin embargo, los resultados no son concluyentes para los resultados de resistencia, y no se ha observado ningún efecto en el estado funcional, las actividades de la vida diaria (AVD), variables bioquímicas y el estado psicosocial. Además, en la mayoría de los estudios, la fragilidad no se determina tras las intervenciones. Por lo tanto, el principal objetivo de nuestro estudio fue determinar si un programa de ejercicio multicomponente (PEM) mejora la fragilidad, la funcionalidad, el estado cognitivo y emocional, las redes sociales y los marcadores biológicos de fragilidad, en comparación con una población controlada que no siguió el programa. La intervención tuvo una duración diaria de 65 minutos, fue realizada 5 días por semana durante 24 semanas. La suplementación nutricional se ha asociado con mejoras en el rendimiento físico en adultos mayores frágiles. Para evitar su influencia, en nuestro estudio se controlaron los suplementos de proteína-calorías y vitamina D. Se seleccionaron a 100 hombres y mujeres sedentarios, con una velocidad de la marcha inferior a 0.8 metros por segundo y frágiles (cumpliendo al menos 3 de los criterios de fenotipo de fragilidad establecidos Linda Fried). Los participantes fueron aleatorizados a un PEM supervisado (n=51, edad = 79.5, DE 3.9) que incluyó ejercicios de propiocepción, aeróbicos, de fuerza y estiramientos, o a un grupo control (n = 49, edad = 80.3, DE 3.7). La intervención fue realizada por 8 fisioterapeutas y/o enfermeras experimentados. Los participantes fueron atendidos en dos centros de atención primaria rurales: Sollana y Carcaixent. Nuestro PEM revierte la fragilidad (el número necesario a tratar para recuperar la robustez, en sujetos con una asistencia al 50% de las sesiones de entrenamiento, fue de 3.2) y mejora variables funcionales tales como: Barthel (grupo entrenado 91.6 DE 8.0 vs 82.0 DE 11.0 grupo control), Lawton y Brody (grupo entrenado 6.9 DE 0.9 vs 5.7 DE 2.0 grupo control), Tinetti (grupo entrenado 24.5 DE 4.4 vs grupo control 21.7 DE 4.5), batería de rendimiento físico (grupo entrenado 9.5 DE 1.8 vs 7.1 DE 2.8 grupo control) y prueba de rendimiento físico (grupo entrenado 23.5 DE 5.9 vs grupo de control 16.5 DE 5.1) así como determinaciones de redes cognitivas, emocionales y sociales: mini-examen del estado mental (grupo entrenado 28.9 DE 3.9 vs 25.9 grupo control DE 7.3), escala de depresión geriátrica de Yesavage (grupo entrenado 2.3 DE 2.2 vs 3.2 DE 2.0 grupo de control), escala de calidad de vida EuroQol (grupo entrenado 8.2 DE 1.6 vs 7.6 DE 1.3 grupo de control) y apoyo social de Duke (grupo entrenado 48.5 DE 9.3 vs 41.2 DE 8.5 grupo de control). Este programa también reduce el número de visitas al médico de atención primaria (grupo entrenado 1.3 DE 1.4 vs 2.4 DE 2.9 grupo de control) y a una mejora significativa en los biomarcadores de fragilidad. En este sentido estudiamos si la fragilidad se relacionaba con un biomarcador asociado al deterioro cognitivo, el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF). Se midieron los niveles en suero de BDNF mediante ELISA y se compararon posteriormente dichos niveles entre grupo control y grupo entrenado, antes y después de 6 meses de intervención. Al comienzo del estudio, los valores medios de BDNF (ng/ml) fueron similares entre el grupo control: 90.5 (DE 40.9), y el grupo de intervención: 89.9 (DE 36.7). Al final del estudio se encontró un aumento en los niveles en suero de BDNF en el grupo que siguió el PEM, 97.1 (DE 38.1). El grupo control no mostró ningún cambio en este parámetro 90.7 (DE 38.5). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Al estudiar los niveles de proteínas carboniladas en plasma, pudimos observar que éstos fueron significativamente más bajos después de seis meses de intervención con nuestro protocolo de ejercicio al compararlo con el grupo control. Este parámetro de estrés oxidativo incrementó de forma significativa en el grupo control después de los seis meses de intervención. Este incremento no se produjo en los individuos frágiles entrenados (p=0.05). El incremento en la carbonilación de proteínas plasmáticas después de seis meses expresado como unidades arbitrarias fue 0.68 (DE 0.29) para el grupo control en comparación con un valor de 0.05 (DE 0.09) para el grupo intervención. En cuanto a los niveles del dímero D, un marcador de coagulación, se encontró una disminución significativa (p=0.02) después del PEM. Al inicio del estudio, los valores medios de dímero D (mg/L) fueron 1.2 (DE 1.1) en el grupo intervención y 0.8 (DE 0.8) en el grupo control. Al final del estudio, se encontró una disminución en el dímero D en el grupo entrenado 0.8 (DE 0.7), pero no se registraron cambios en el grupo de control 0.8 (DE 0.8). En las medidas antropométricas, aunque no encontramos diferencias en el índice de masa corporal, sí que encontramos una disminución en los valores de la circunferencia abdominal y en la masa grasa en los individuos frágiles que siguieron el programa de ejercicio. Asimismo, encontramos una diferencia significativa en la masa magra entre los grupos tras la intervención. Éstas determinaciones se realizaron mediante impedancia bioeléctrica (Tanita BC-601). Finalmente, también analizamos los parámetros bioquímicos en sangre siguiendo protocolos estándar del Hospital de la Ribera. El valor medio de los triglicéridos en sangre fue significativamente menor en el grupo que siguió el PEM cuando se comparó con el grupo control (grupo entrenado 109.4 DE 42.5 vs grupo control 135.1 DE 74.5). También encontramos que el número de linfocitos fue mayor en el grupo que siguió el PEM en comparación con el grupo control (grupo entrenado 2.2 DE 0.8 vs grupo control 1.8 DE 0.5). La principal conclusión de esta tesis doctoral es que nuestra intervención con ejercicio multicomponente revierte la fragilidad y mejora la cognición, las relaciones emocionales y las redes sociales en una población controlada de adultos mayores frágiles que viven en la comunidad. El adulto mayor prefiere sentirse saludable a vivir muchos años. Los resultados de esta tesis pueden impactar favorablemente en la calidad de vida de los adultos mayores ya que la implantación de nuestro PEM a gran escala permitiría amortizar en beneficio personal, social, económico y médico nuestra intervención