Tillbud, kommunikation och samarbete vid intrahospitala transporter av intensivvårdspatienter - en observationsstudie

Syfte: Syftet med studien var att beskriva förekomst och typ av tillbud (adverse events) samt kommunikation och samarbete mellan sjukvårdspersonal, enligt principerna för CRM (crew resource management), vid intrahospitala transporter av intensivvårdspatienter. Metod: Studien var en prospektiv, kvalitativ och deskriptiv strukturerad observationsstudie med ett konsekutivt urval av 15 intrahospitala transporter av vuxna intensivvårdspatienter. Ett observationsprotokoll användes. Citat och fältstudieanteckningar nedtecknades och analyserades med innehållsanalys. Resultat: Tillbud förekom i 12 av 15 intrahospitala transporter. Majoriteten var utrustningsrelaterade tillbud. Inga allvarliga tillbud skedde. Riktad kommunikation, closed loop och utnyttjande av tillgängliga resurser användes frekvent. Principerna för S-BAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) tillämpades i stort. Genomgång av förväntade behov och kontroll/omvärdering av utrustning och/eller patient förekom i viss utsträckning. Sjuksköterskor och läkare agerade oftast som ledare. Undersköterskor och resurspersonal antog för det mesta rollen som följare. Slutsats: Tillbud förekom i majoriteten av intrahospitala transporter och var främst utrustningsrelaterade. Kommunikation, samarbete och överrapportering praktiserades i viss mån enligt principerna för CRM. Implementering av checklistor, briefing liksom rutiner för att hantera distraktioner skulle gagna patientsäkerheten genom att förbättra kommunikationen och samarbetet