Técnicas diagnósticas na pneumonia associada ao ventilador

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina área científica de Medicina Interna, apresentado á da Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução: Pneumonia Associada ao Ventilador é a infecção do parênquica pulmonar que surge após 48h de ventilação mecânica e representa cerca de 90% das pneumonias nosocomiais dos doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos. Sua prevalência é difícil de estimar (6-52%), uma vez que o tipo de doentes avaliados e os critérios de diagnóstico utilizados variam segundo os estudos. Esta variabilidade de números revela a dificuldade em fazer um correcto diagnóstico de pneumonia. Se por um lado há patologias que podem mimetizar os aspectos clínicos e radiográficos da pneumonia, por outro, existe uma incerteza quanto a capacidade diagnóstica baseada em critérios clínicos, radiográficos e de culturas de aspirados endotraqueais. A maior certeza reside no facto de a Pneumonia Associada ao Ventilador ser uma patologia grave que dificulta o desmame do ventilador, aumenta o tempo de internamento, os custos e a mortalidade, que pode atingir os 70%, numa população de risco. Objectivos: Demonstrar, à luz dos conhecimentos actuais, as vantagens e desvantagens das técnicas diagnósticas utilizadas na Pneumonia Associada ao Ventilador. Serão sumariamente descritos os factores de risco associados, a prevalência, os critérios de diagnóstico, os diagnósticos diferenciais, a patogénese, as taxas de mortalidade e as estratégias de prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador. Conclusões: Os estudos citados neste trabalho indicam que as técnicas não invasivas tem uma boa relação custo-benefício às técnicas invasivas. A sensibilidade e a especificidade das Resumo 7 técnicas invasivas variam bastante segundo os estudos, mas a precisão diagnóstica é similar às técnicas realizadas por broncofibroscopia. Os doentes diagnosticados por broncofibroscopia, comparativamente aos doentes nos quais não se realizou esta técnica de diagnóstico, tiveram, segundo a maioria dos estudos, uma antibioterapia mais curta e uma mortalidade um pouco mais baixa, sobretudo ao 14º dia. Contudo, o tempo de permanência na Unidade de Cuidados Intensivos e a duração da ventilação foram sobreponíveis nos dois tipos de técnicas. A broncofibroscopia teve um contributo significativo para o esclarecimento ou para a confirmação do diagnóstico definitivo, segundo um estudo. O escovado é mais específico mas o lavado broncoalveolar é mais sensível e explora uma área pulmonar relativamente maior que o escovado, entretanto demora mais tempo para a sua realização, o que pode ocasionar hipoxemia transitória, não sendo viável em doentes em ventilação assistida e com hipoxemia grave. A técnica de broncofibroscopia apresenta poucas complicações e estas tem uma baixa prevalência, à excepção da hemorragia e do pneumotórax que podem ser particularmente difíceis de tratar em doentes ventilados.Introduction: Ventilator-associated pneumonia is a lung infection that appears after 48 hours of mechanical ventilation, and accounts for 90% of all hospital-acquired pneumonias within the patients admitted in the Intensive Care Unit. Its prevalence is hard to estimate (6-52%) because the study populations and the diagnostic criteria vary between the different studies available. This variability of numbers shows the difficulty of making a correct diagnosis of Ventilator-Associated Pneumonia. If on one hand there are diseases that may mimic the clinical and radiological aspects of pneumonia, on the other hand there is uncertainness in which concerns the diagnostic veracity based in clinical, radiological criteria and endotracheal aspirate cultures. The major certainty lies on the fact that Ventilator-Associated Pneumonia is a severe disease that burdens the withdraw of the ventilator, increases the admittance time, the costs and the mortality, which can reach 70% in a risk population. Objectives: Demonstrate, according to the actual acquaintances, the advantages and disadvantages of the diagnostic techniques used in Ventilator-Associated Pneumonia. Here, there will be described, in a short way, the risk factors, prevalence, diagnostic criteria, differential diagnosis, pathophysiology, mortality rates and the strategies to prevent Ventilator-Associated Pneumonia. Conclusions: The studies mentioned in this paper, indicate that the non-invase techniques have a good cost-benefit ratio when compared to the invasive-techniques. The sensitivity and Abstract 9 specificity of the invasive techniques vary according to the different studies but the diagnostic accuracy is similar to the techniques realized by bronchoscopy. Patients who were diagnosed by bronchoscopy, compared to the ones who were diagnosed by other techniques, had, based on the majority of studies, a shorter period of antibiotic therapy, a lower mortality, specialy at day 14. However, the admittance time in Intensive Care Unit, as well as, duration of mechanical ventilation, were almost the same in both techniques. The bronchoscopy had a significant paper for the clarification/establishment of the final diagnosis, according to one study. The protected specimen brush is more specific but the broncho-alveolar-lavage is not only more sensitive as it also explores a higher lung area when compared to the protected specimen brush. Nevertheless it also takes more time to execute which can cause transient hypoxemia, that is why it is not possible to undertake in patients with mechanical ventilation with severe hypoxemia. The Bronchoscopy technique has a lower level of complications, which also have a low prevalence, except for bleeding and pneumothorax. These two complications may be very difficult to treat in patients that are under mechanical ventilatio