Dergilerden Özetler

ASI VE BAĞLA BOĞMA VAKALARINDA BİYOLOJİK DELİLLERİN TAŞINMASI Transfer of biological traces in cases of hanging and ligature strangulation. Bohnert M, Faller-Marquardt M, Lutz S, Amberg R, Weisser H], Poliak S. Forensic Sei Int. 2001;116(2-3):107-15 Boyun, ya deriye uygulanan bası izi ya da üst epidermal tabakanın kaybına neden olan sıyrıklarla, ası ve bağla boğma olgularında bir işaret taşır. Boğma materyaline boyundaki üst deri tabakası ve giysilerin lifleri yapışabilir. Bunlar bazen çıplak gözle görülebileceği gibi bazen de gümüş parçacıkları ile görülür hale gelir. Bu çalışmada, ası ve bağla boğmaya bağlı, epidermisin bu araçlara yapışma şekilleri 14 vakada gösterilmiştir. Bu biyolojik örneklerin PCR metoduna dayalı karşılaştırmalı DNA tiplendirmesinde yararlı olduğu görülmüştür. 14 vakanın 9'unda genomik DNA tiplendirmesi başarılı olmuştur. Genomik DNA tiplendirilmesinin başarılı olmadığı 2 vakada ise mtDNA analizi başarılı olmuştur. Bu makale salt epider-mik parçaların kullanılmasının yanı sıra, seröz ve yağlı doku sıvılarının da boğma aracından elde edilmesini anlatmaktadır. BEBEKLERDE ÖLÜMCÜL SUBDURAL KANAMA kaza mi - İstismar mi? Lethal subdural bleedings of babies-accident or abuse? Maxeiner H. Med Law. 2001;20(3):463-82. Son yıllarda infantil subdural kanamalar hakkında oldukça farklı görüşler öne sürülmektedir. Buna, çoğunlukla sarsılmış bebek sendromundaki gibi istismarın neden olduğu görüşü tartışmalı olup, kazaların önemli rolüne vurgulamalar yapılmaktadır. Pek çok bildirimde görülenin aksine köprü ven rüptürünün araştırılması enstitümüzde postmortem incelemenin standart bir bileşenidir. Bu sayede çocukta bir mekanik travma hiç bir şüpheye yer bırakmadan ölüm sebebi olarak tanımlanabilir ve çok sayıda köprü ven yırtığı bize önemli derecede bir travmanın varlığını düşündürür. Bu makalede araştırma teknikleri şekillerle destekli olarak sunuldu. Ayrıca Berlin’de 1978-98 yılları arasındaki resmi ölüm istatistikleri ve enstitümüzde 1978 - 1999 yılları arasındaki otopsiler incelenerek, infant ve 5 yaşma kadar olan çocuklarda kaza yada kaza dışı ölümcül kafa yaralanmaları araştırıldı. Bu dönemdeki çocuklarda, küçük düşüşlere bağlı tek bir ölüm olayı bile görülmediği tespit edildi. EŞ ZAMANLI ANİ BEBEK ÖLÜMÜ SENDROMU Simultaneous Sudden Infant Death Syndrome, a proposed definition and worldwide review of cases Koehler SA, Ladham S. Am J Forensic Med Pathol 2001;22(l):23-32. Ani Bebek Ölümü Sendromu üzerinde yapılan çalışmalarda postperinatal period (7-365 gün) esas alınır. Bu tip çalışmalar özellikle tek bir bebeğin ölümü üzerine odaklanmıştır. Tıp çevrelerinde ise eş zamanlı ölen ikizler hak-kındaki bilgiler dikkat çekici bir şekilde sınırlıdır. Bu makale, 1900-1998 yılları arasında, tüm dünya literatürünün taranması ile 41 eş zamanlı Ani Bebek Ölümü Sendromu vakasının çalışması olarak bir ilktir. Pek çok vaka eş zamanlı bebek ölümleri sendromları tanımına girmektedir. İkiz bebek ölümlerinin eş zamanlı Ani Bebek Ölümü Sendromu olarak tanımlanabilmesi için üç kriter vardır. Bu çalışmada, vakalardan yalnız 12 çift üç kriteri birden karşılayabilmektedir. 9 çift iki kriteri karşılarken, 5 çiftt ise alternatif ölüm nedenleri sunulabilmektedir. Geriye kalan 15 çiftin ölüm nedeni hakkında sınırlı bilgi olması nedeniyle, ölüm nedeni hakkında bir sonuca varılamamaktadır. EŞ ZAMANLI ANÎ BEBEK ÖLÜMÜ SENDROMU: OLGU SUNUMU Simultaneous sudden infant death syndrome: a case report. Ladham S, Koehler SA, Shakir A, Wecht CH. Am J Forensic Med Pathol 2001; 22(1): 33-7. Pennsylvania, Allegheny kırsalında, bu olgu ile ilk defa eş zamanlı ani bebek ölümü rapor edilmiştir. 27.02.1998'de 2 aylık ikiz siyahi kız bebeklerin ikisi birden beşiklerinde aynı zamanda ölü bulunmuştur. Geniş çaplı olay yeri incelemesi, polis araştırması, toksikolojik analiz ve detaylı otopsilerden sonra spesifik bir ölüm nedeni saptanamamıştır. Bu iki kız bebeklerin ölümü eş zamanlı Ani Bebek Ölümü Sendromu olarak tanımlanmıştır. KÎRAZ RENGİ ÖLÜ LEKELERİ OLMAYAN KAR-BONMONOKSİT ZEHİRLENMESİ Carbon Monoxide Poisining Without Cherry-Red Livor Carson H], Esslinger K. Am J Forensic Med Pathol 2001; 22(3): 233-235. Karbonmonoksit zehirlenmesi tipik olarak kiraz renkli ölü lekeleri oluşmasına sebep olur. Bu çalışmada yazarlar kiraz renkli ölü lekesi oluşturmamış bir karbonmonoksit zehirlenmesini sunmuşlardır. Kurban 75 yaşında beyaz bir erkektir. Soğuk bir kış günü arabasında ölü olarak bulunmuştur. Kan karbonmonoksit saturasyonu % 86'dır. Ölüm nedeni karbonmonoksit zehirlenmesine bağlanmış ve ölüm orjini olarak intihar gösterilmiştir. Kiraz renkli ölü lekelerinin olmaması merak uyandırmış ve bu konuda çalışma yapılmıştır. Kurbanın doku ve kan örnekleri değişik sıcaklıklarda test edilmiştir. Ne sıcak ne de soğuk ısılarda hiçbir doku örneği çeşidinde kiraz renk oluşumuna eğilim gözlenmemiştir. Derinin soğuğa karşı gösterdiği antemortem cevap olasılıkla cesetteki karbonmonoksite doymuş kanı dağıtmıştır. İç organlarda ise karbonmonoksitin bağlanabileceği çeşitli proteinler vardır. Olasılıkla bu yüzden bu proteinler visserai kırmızı ölü lekelerinin gelişimini önlemiştir. Bu vakada kiraz renkli ölü lekelerinin yokluğu ölüm nedeni ve orijinini yanlış değerlendirmeye sebep olabilirdi. Bu tip yanlış değerlendirmeler mediko legal ve sosyal boyutları açısından da önemli olabilir. Böylesi yanlış değerlendirmelerde kurbanın yakınları açısından da önemli olabilecek psikiyatrik öykü kaybedilmiş olur. ANTÎK MEZOPOTAMYADA DÎŞ HEKİMLİĞİ Dentistry in ancient mesopotamia. Neihurger EJ. J Mass Dent Soc. 2000; 49(2):16-9 Antik mezopotamyada (bu günkü güney Irak) modern uygarlığımızın kökeni ve İbrahim peygamberin vatanı olarak bilinene sümer imparatorluğu mecvcuttu. antik Ur ve Kish şehirlerinden elde edilen insan iskeleti kalıntılarrı (MÖ 2000 yılına ait) üzerinde yapılan analizler göstermiştir ki genetik olatrak homojen hastalıklı ve kısa yaşam süreleri olan bnir halk topluluğu bu bölgede yaşamıştır, bu antik mezopotamyalıların % 95 in dişlerinin yıpranma olduğu, % 42 sinin periodental hastalıklara sahip olduğu, % 2 sinde diş çürüğü olduğu görülmüştür. Ağız boşluğunda pek çok konjenital ve neoplastik lezyonlar belirlenmiştir, fakat bu çağlarda o devrin diş hekimleri günümüz diş tedavi teknikleri hakkında pek az şey biliyordu, iskelet ve diş kalıntıları kamtlamaktadoır ji tüm toplum kronik malnüt-risyondan muzdaripti. bu malnitrüsyon büyük ihtimalle kıtlıktan kaynaklanıyordu, bu kıtlık hem tarihi kayıtrlar-da hem İncilde, hem de iskelet ve adli odontolokik inceleme sonuçları ile kanıtlanmıştır, bu insanların dişleri modern insanınki ile aynı ancak karşılaştırınca diş sağlıkları çok kötü idi. bu popülasyonda maloklüzyon, çürük ve TMJ problemlerinin olmaması flat planeden dolayıydı. (The population's lack of malocclusions, caries, and TMJ problems appear to be due to flat plane occlusion.) FORENSIC PATOLOJİ UYGULAMASINDA SEREBRAL AMlLOlD ANJİOPATÎNİN TANISAL İLİŞKÎSÎ. ÎKİ OLGU SUNUMU VE LÎTERATÜR TARAMASI. The diagnostic relevance of cerebral amyloid angiopathy in the setting of forensic pathology - a report of two cases and review of the literature. B/ittner A, Weis S, Mall G, Gall C, Eisenmenger W. Leg Med (Tokyo). 2001;3(3):141-8. Serebral amiloid anjiopatili iki vakada nöropatolojik özellikler gösterildi. Evinde koma halinde bulunan 85 yaşındaki bir kadın, hastaneye götürülürken öldü. Ölüm sebebi sağ parietal lobtaki intraserebral kanamaydı. Travma-tik subaraknoid kanama öyküsü olan 93 yaşındaki kadın, kronik subdural hematom nedeni ile öpere edildi. Ameliyat sırasında şiddetli intraserebral kanama gelişti ve öldü. Ölüm nedeni parieto-oksipital lobta olan intraserebral kanamaydı. Çok sayıda kesitlerle damar morfolojileri incelendi ve çevre beyin dokusundaki nöropatolojik bulgularla birlikte değerlendirildi. Etkilenmiş damarlar; amiloid depolanması, fibrinoid nekroz, internal elastik laminada bölünme, damar duvarı defektleri ve mikroanevrizmalar içeren serebral amiloid angiopatinin karakteristik değişikliklerini gösteriyordu. Beta amiloid proteini histolojik ve immunhistokimyasal metodlarla ortaya konuldu. Beta amiloidin immunhistokimyasal olarak gösterilmesi, kongo red boyasına göre daha sensitiv ve daha iyi sonuçlar verdi. İntraserebral kanamalı bu vakalarda serebral amiloid angi-opatisi ayırıcı tanıda dikkate değer bulundu. Kongo red boyasının kullanımına rağmen immunhistokimyasal beta amiloid uygulaması serebral amiloid angiopatinin tanısının doğruluğu için istenen yöntemdi. Ek olarak nörodejenera-tif değişiklikleri saptamak için modifiye silver emdirme tekniği (AgNOR) uygulandı. ÇOCUK İSTİSMARI İLE İLİŞKİLİ AKCİĞER ÖDEMİ: OLGU SUNUMU VE LİTERATÜR İNCELEMESİ Pulmonary edema associated with child abuse: case reports and review of the literature. Rubin DM, McMillan CO, Helfaer MA, Christian CW. Pediatrics 2001;108(3):769-75 Akciğer ödemi, çocuk istismarı olgularının değerlendirmesinde rapor edilmemiş bir bulgudur. Bu çalışmada yazarlar, istismar edilen iki çocukta, biri kasti boğulmadan sonra, diğeri kafa yaralanmasından sonra oluşmuş akciğer ödemi tanımlamıştır. Literatür taramasında, bu bulguya sahip olan, kötü tedavi edilmiş çocukların Adli Tıp açısından incelemesinde postobsrüktif ve nörojenik akciğer ödemi faydalı bir dayanak noktasıdır. TRAVMATİK BEYİN HASARINDA VİMENTİN, TENASCİN VE ALFA-1 ANTİKİMOTRİPSİN İÇİN GLİAL İMMÜNREAKTİVİTENİN DEĞERLENDİRİLMESİ Course of glial immunoreactivity for vimentin, tenas-cin and alpha 1-antichymotrypsin after traumatic injury to human brain. Hausmann R, Betz P Int J Legal Med. 2001;114(6):33842. Adli yaralarda yara yaşının tayini amacıyla travmatik beyin hasarına maruz kalmış 104 erişkinde travmadan sonraki ilk 30 hafta boyunca yaralı kortikal bölgede glial immunre-aktivitenin varlığı incelenmiştir. Glial hücreler, bir interme-dier hücre filamanı olan vimentin, ekstraselüler matriks proteini tenascin ve serinproteaz inhibitörü olan alfa 1 antiki-motripsine (ACT) karşı antikorlarla boyandı. Travma sebepli glial boyanma, ACT için en erken 3.1 saatte, vimentin için 22 saatte ve tenascin için 7. günde gözlendi. KARACİĞER GLİKOJEN BOYAMASI. YARALANMALARDA YAŞAM SÜRESİ VE ÇOCUK İSTİSMARI OLGULARINDA UYGULAMA Hepatic glycogen staining. Applications in injury survival time and child abuse. Thogmartm JR, England D, Sıebert CF Jr. Am J Forensic Med Pathol. 2001;22(3):313-8. Açlık, travma, akut stress ve şok durumlarında karaciğer glikojen depolarının azaldığı uzun zamandan beri bilinmektedir. Bu çalışmada, çok çeşitli nedenlerle ölmüş, yaşları lile 88 arasında değişen 122 olgunun karaciğer dokuları çalışılmıştır. 121 olguda karaciğer dokuları, glikojen/kar-bonhidratları göstermek için Best's carmine ve/veya period acid-Schiff (PAS)-alcian blue metodları ile boyanmıştır. Karaciğer doku örnekleri, eğer varsa hepatik hasar etrafındaki boyanma ve histolojik anormallikler yönünden, dokunun boya tutma derecesine göre değerlendirilmiştir. Boyanma derecesi, yaralanmadan sonra yaşam süresi ve postmortem interval ile ters orantılıdır (P=0001). Karaciğerdeki hasar-lanma antemortem gerçekleşti ise yara kenarlarındaki boyanma azalmakta fakat doku hasarı postmortem gerçekleşti ise boya normal tutulum göstermektedir (P < 0001). Eğer olay yeri bilgileri ve otopsi bulguları da göz önüne alınarak, Best's carmine and PAS-alcian blue metodları ile giliko-jen/koabonhidrat boyaması yapılır ise yaralanmanın kişi canlı iken meydana gelip gelmediği veya yaralanma ile ölüm arasında geçen süre yaklaşık olarak saptanabilir. TANISI KONAMAMIŞ ÖLÜM NEDENİ OLARAK MALLORY -WEiSS SENDROMU The Mallory-Weiss syndrome as an unrecognized cause of death Micic J, Nikolic S, Savic S. Srp Arh Celok Lek. 2001;129(9-10):257-9. Mallory-Weiss Sendromu özefagogastrik bileşkede, longitudinal yırtıklar olarak bilinir. Genellikle şiddetli kusma atakları esnasında, daha çok da alkoliklerde rastlanır. Bu yırtıklar eksternal ve internal, şiddetli ve fatal kanamalara neden olur. Üst gastrointestinal bölge kanamaları, bu send-romda olduğu gibi, ülser, inflamasyon, ösefagial varisler, tümörler, künt abdominal yaralanmalarda vb. görülür. Böyle belirsiz ölümler, hukukçular tarafından ani ve şüpheli ölüm olarak ilgi çeker. Günümüz Adli Tıp pratiğinde, bu senrdom oldukça nadirdir. Bu çalışmada, yatağında ölü bulunan, kronik alkol kullanıcısı, 54 yaşında yalnız yaşayan bir erkek sunulmuştur. Önceki günlerde, nonspesifik gastrointestinal semptomlarla (bulantı, kusma ve diare) Belgrad Travma Merkezince takip edilmiştir. Otopside, internal masif gastrointestinal kanamaya neden olan, özefa-gogastrik bileşkede mukozal yırtıklar bulunmuştur. Otopsisindeki makroskopik-mikroskopik bulgular ve klinik bulgulara dayanarak, ölüm nedeni, Malloiy-Weiss sendro-mu nedenli özefagogastrik bileşke mukozal yırtıklarından kaynaklanan fatal kanama olarak verilmiştir. EROİN KULLANIMINDA KLİNİKO-MORFOLO-JİK PARAMETRELER VE İLİŞKİLİ PATOLOJİ Clinico-morphological parameters of heroin abuse and pathology connected with it Solodan IaV, Lehakh TD, Maslauskaite LS, Iaverbaam AA, Ermolaeva NV, Golubev SS. Sud Med Ekspert. 2001;44(6):6-10 Eroin kullananlarda narkomaninin morfolojik özellikleri tanımlandı. Eroin narkomanisi ve eroin kullananlarda ölüm nedeni ile ilişkili hastalıklar sunuldu. İnjeksiyon bölgesindeki ve iç organlardaki inflamatuar reaksiyonların morfolojik özellikleri karakteristikti. Bu çalışmada yazarlar, ham eroini parenteral injeksiyon şeklinde uygulayan vakalarda, narkomaniyi doğrulayan bulgulardan biri olarak ilerleyici inflamasyona dikkat çektiler. Granülomları, granülomatöz hipersensitive inflamasyonun toksik aller-jik formu olarak sundular. İNFANT VE KÜÇÜK ÇOCUKLARDA BİRLİKTE YIKANMANIN SUDA BOĞULMA İLE İLİŞKİSİ Shared bathing and drowning in infants and young children. Byard R, de Komng C, Blackboume B, Nadeau J, Krous HF. J Paediatr Child Health. 2001;37(6): 542-4. AMAÇ: Erken çocukluk döneminde birlikte yıkanmanın muhtemel riskleri incelendi. YÖNTEM: Avustu-ralya Adelaide’deki Women’s and Children’s hastanesinin ve koroner bürosunun Ocak 1963 ve Aralık 1999 arasındaki, Melbourne Victorian Adli Tıp Enstitüsü’nün Ocak 1991 - Aralık 1999, Amerika San Diego’da Ocak 1990 - Aralık 1999 tarihleri arasındaki otopsi veri tabanları araştırılarak başka bir çocukla banyo yapmakta olan ve boğularak ölen 2 yaş ve altı çocuklar belirlendi. SONUÇLAR: 17 vaka bulundu. Kurbanların yaş aralığı 8-22 ay olarak belirlendi (ortalama : 11.8 ay), erkek/kız oranı 10/7 olarak belirlendi. Hepsi ölenin kardeşi olan ve hayatta kalan diğer çocuklar 19-48 aylık yaş aralığı ve 30.4 aylık yaş ortalaması ile daha büyük bir yaş grubunu işaretlemektedir. Erkek kadın oranı 12/5’dir ve yaşayan çocuklar kurbanlardan ortalama 18.5 ay daha büyüktür. Tüm vakalarda çocuklar banyo esnasında değişken sürelerle başıboş kalmıştır. TARTIŞMA: Olgular 2 yaş ve altında olup, banyoda boğulan olguların önemli bir kısmını (% 22-58) kapsamaktadır. Infant ve küçük çocuklarda banyo paylaşımı sadece bir ebeveyn yada büyüğünün gözlemi halinde kabul edilebilir. Öte yandan kendi de küçük bir kardeş olan başka bir çocuğun daha küçük kardeşine gözcülük etmesi uygun değildir. Bu gözlemci kardeşin yaşının büyümesinin riski arttırdığı yönündeki hipotezin desteklenmesi için populasyon temelli çalışmalar gerekecektir. ÖLÜM NEDENİ OLARAK SİMETRİK NÜKLEUS NEKROZLARI Symmetrical necrosis of the solitary tract nuclei as a contributory cause of death. Lorin de la Grandmaison G, Paraire F, Onaya M, Gray F. Int J Legal Med. 2001;115(3):170-2. 64 yaşında erkek, intihar girişiminden sonra ameliatı takiben 4. günde ölmüştür. Önce kendisini bir iple asmayı denemiş ve ası başarısız olunca boğazını bir bıçak ile kesmiştir. Otopside üzerinde dört sütür bulunan servikal ve laringeal bölgeyi içeren yara gösterilmiştir fakat önemli vasküler yara bulunmamıştır. Nöropatolojik çalışmalar, sol oksipital lob ve sol serebellumu tutan iki adet waters-hed-tipinde hemorajik enfarkt bulunduğunu göstermiştir, aynı zamanda medüller tegmentumun nükleuslarında simetrik nekroz gösterilmiştir. Bu tip bir lezyon, ani akut dolaşım yetmezliğinden kaynaklanabilir ve öldürücü olmayan travmayı takiben sekonder otonom kardiak ve res-piratuar disfonksiyonda rol oynayabilir. TRAVMATiK BEYİN HASARLARINDA NİTRİK OKSİD SENTETAZ ENZİMİNİN AKTİVASYONU Induction of nitric oxide synthase by traumatic brain injury. Orihara Y, Ikematsu K, Tsuda R, Nakasono I. Forensic Sei Int. 2001;123(2-3):142-9. Travmatik beyin hasarı ile ölenlerden elde edilen beyin dokularında nitrik oksid sentetaz (iNOS) enziminin salimim araştırıldı. Dokudaki astrosit, mikroglia ve nötrofiller sırasıyla glial fibriler asidik protein, MHC Class II yüzey molekülü ve nötrofil elastazlarına karşı antikorlar kullanılarak gösterildi. I NOS’un bu hücrelerin her birindeki lo-kalizasyonu immunohistokimyal olarak değerlendirildi. Hasarın ilk 2 gününde hiç iNOS varlığı gözlenmezken bu günden sonra reaktivite gözlendi. İNOS pozitifliği travma-tize kortikal hemisferdeki doku nekrozu çevresindeki alanlarda, korteksin derin kısımlarında ve kanamaya yakın hipokampus dentat giruslarında nötrofil ve mikroglia/ makrofajlarda ve hasar bölgesindeki küçük arter yada arteriollerin düz kas hücrelerinin sitoplazmalarında tespit edildi. Hasardan 8 gün sonra bu reaktivite kayboldu. Bu gözlemler hasarlı beyinde çeşitli hücrelerde iNOS’ın uzamış varlığını doğrulamaktadır. Bu yanıtlar iNOS’ın sereb-rovasküler hasar yada serebral travmaya sekonder beyin hasarında önemli bir rolü olduğunu düşündürmektedir. iNOS tarafından üretilen nitrik oksid hasardan sonra görülen nöronal hücre ölümünde önemli rol oynayabilir. POSTMORTEM İNCELEMEDE DEĞERLİ BİR ARAÇ OLARAK GÖZDİBİNİN POSTMORTEM ENDOSKOPİK İNCELEMESİ Postmortem endoscopy of the ocular fundus. A valuable tool in forensic postmortem practice. Am berg R, Poliak S. Forensic Sei Int. 2001; 124(2-3): 157-62. Ciddi kranial ya da ekstra kranial hasarlarda göz dibinin patolojik değişiklik dokümantasyonu zordur. In vivo incelemeler genellikle yoğun bakım koşullarında yapılır. Postmortem oftalmoskopi genellikle korneanın hızlı bir şekilde bulanması ile sınırlanır. Postmortem inceleme prosedürlerinde, endoskopik fundal fotoğraflama 'pars plana' yaklaşımı ile uygulanır. Bu teknik, yüksek kalitede resimler sunar ve hem makroskopik hem de histopatolojik preparatlar için faydalıdır. Farklı gözdibi bulgularının farklı tip patogenetik yaralanmalara bağlı olduğu görülür; karnioserebral yaralanma, travmatik asfiksi, dekompresyon hastalığı gibi. KANNABİS KULLANIMI SONRASINDA AKUT KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMLER Acute cardiovascular fatalities following cannabis use. Bachs L, Mori and H Forensic Sei Int. 2001;124(2-3):200-3 Bu çalışmada, postmortem kan örneklerinde, kannabis araştırılan ve tetrahidrokannabiol (THC) varlığı gösterilen, muhtemel akut kardiovasküler ölüm nedenli 6 genç yetişkin sunulmuştur. Geniş çaplı toksikolojik kan analizi yapılmış olması, analiz kirlerinde bulunmayan bir ilacın kullanılmadığını göstermez. Literatürde benzer vakalar sunulmuştur, fakat kanabis kullanımında geniş zaman aralığını veren idrar örnekleri kullanılmamış ya da sınırlı tutulmuştur. Bu çalışmada, sadece kanında esrar tespit edilen 6 vaka sunulmuştur. Daha önceki çalışmalarda yayınlanan klinik ve olası patofizyolojik mekanizmalar da irdelenmiştir