High-risk patients and high-risk grafts in infrainguinal bypass for critical limb ischaemia

The main purpose of revascularization procedures for critical limb ischaemia (CLI) is to preserve the leg and sustain the patient s ambulatory status. Other goals are ischaemic pain relief and healing of ischaemic ulcers. Patients with CLI are usually old and have several comorbidities affecting the outcome. Revascularization for CLI is meaningless unless both life and limb are preserved. Therefore, the knowledge of both patient- and bypass-related risk factors is of paramount importance in clinical decision-making, patient selection and resource allocation. The aim of this study was to identify patient- and graft-related predictors of impaired outcome after infrainguinal bypass for CLI. The purpose was to assess the outcome of high-risk patients undergoing infrainguinal bypass and to evaluate the usefulness of specific risk scoring methods. The results of bypasses in the absence of optimal vein graft material were also evaluated, and the feasibility of the new method of scaffolding suboptimal vein grafts was assessed. The results of this study showed that renal insufficiency - not only renal failure but also moderate impairment in renal function - seems to be a significant risk factor for both limb loss and death after infrainguinal bypass in patients with CLI. Low estimated GFR (PIENEMPI KUIN 30 ml/min/1.73 m2) is a strong independent marker of poor prognosis. Furthermore, estimated GFR is a more accurate predictor of survival and leg salvage after infrainguinal bypass in CLI patients than serum creatinine level alone. We also found out that the life expectancy of octogenarians with CLI is short. In this patient group endovascular revascularization is associated with a better outcome than bypass in terms of survival, leg salvage and amputation-free survival especially in presence of coronary artery disease. This study was the first one to demonstrate that Finnvasc and modified Prevent III risk scoring methods both predict the long-term outcome of patients undergoing both surgical and endovascular infrainguinal revascularization for CLI. Both risk scoring methods are easy to use and might be helpful in clinical practice as an aid in preoperative patient selection and decision-making. Similarly than in previous studies, we found out that a single-segment great saphenous vein graft is superior to any other autologous vein graft in terms of mid-term patency and leg salvage. However, if optimal vein graft is lacking, arm vein conduits are superior to prosthetic grafts especially in infrapopliteal bypasses for CLI. We studied also the new method of scaffolding suboptimal quality vein grafts and found out that this method may enable the use of vein grafts of compromised quality otherwise unsuitable for bypass grafting. The remarkable finding was that patients with the combination of high operative risk due to severe comorbidities and risk graft have extremely poor survival, suggesting that only relatively fit patients should undergo complex bypasses with risk grafts. The results of this study can be used in clinical practice as an aid in preoperative patient selection and decision-making. In the future, the need of vascular surgery will increase significantly as the elderly and diabetic population increases, which emphasises the importance of focusing on those patients that will gain benefit from infrainguinal bypass. Therefore, the individual risk of the patient, ambulatory status, outcome expectations, the risk of bypass procedure as well as technical factors such as the suitability of outflow anatomy and the available vein material should all be assessed and taken into consideration when deciding on the best revascularization strategy.Vaikea-asteinen alaraajan tukkiva valtimotauti on yleisin raajan menetykseen johtava syy. Amputaation ehkäisemiseksi tarvitaan usein verenkiertoa parantava ohitusleikkaus. Kriittistä alaraajan verenkiertohäiriötä sairastavat potilaat ovat usein iäkkäitä ja heillä on liitännäissairauksia, jonka vuoksi tilaan liittyy amputaatioriskin lisäksi myös huomattava kuolleisuus, mikä tekee tämän vaativan potilasryhmän hoidosta hyvin haastavaa. Väitöstutkimuksen tarkoituksena oli löytää alaraajan kriittisen verenkiertohäiriön vuoksi ohitusleikattujen potilaiden ennusteeseen vaikuttavat sekä potilas- että siirremateriaalikohtaiset tekijät. Erityisesti etsittiin keinoja tunnistaa korkeimman riskin potilaat. Lisäksi haettiin apukeinoja tilanteisiin, jolloin optimaalista laskimosiirrettä ei ole käytettävissä. Tutkimuksen ensimmäinen osatyö osoitti että jo kohtalainen, mutta erityisesti vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta lisää potilaiden amputaatio- ja kuolinriskiä ohitusleikkausten jälkeen. Toisessa osatyössä todettiin, että yli 80-vuotiailla kriittistä alaraajan verenkiertohäiriötä sairastavilla potilailla elinennuste on lyhyt ja tässä potilasryhmässä kevyempään suonesisäiseen hoitoon liittyi pienempi kuolleisuus kuin ohitusleikkaukseen. Kolmannessa osatyössä havaittiin että sekä Finnvasc että mPIII riskipisteytysjärjestelmä ovat käyttökelpoisia sekä ohitusleikkauksen että suonensisäisen hoidon jälkeisen amputaatiovapaan elinennusteen arvioinnissa. Neljännessä osatyössä vertailtiin erilaisia laskimosiirteitä ja todettiin että yhtenäinen suuri kehräslaskimo- siirre on ylivoimaisesti paras aukipysyvyydeltään, muut vaihtoehtoiset laskimosiirteet tarvitsevat huomattavasti enemmän ylläpitäviä toimenpiteitä aukipysyvyyden takaamiseksi. Lisäksi todettiin, että ennuste on erityisen huono silloin kun ohitusleikkaus tehdään korkean riskin potilaille (ikä>80v, sepelvaltimotauti ja vaikea munuaisten vajaatoiminta) riskisiirrettä käyttäen. Viidennessä osatyössä osoitettiin että optimaalisen laskimosiirteen puuttuessa käsilaskimosiirteellä saavutetaan parempi aukipysyvyys ja raajan säästyminen kuin keinoainesiirteellä erityisesti polven alapuolisiin suoniin tehtävissä ohituksissa. Kuudennessa osatyössä todettiin että ulkoinen tukiverkko saattaa mahdollistaa huonolaatuisten, muutoin käyttökelvottomien, laskimosiirteiden käytön tilanteissa, joissa optimaalista laskimosiirrettä ei ole käytettävissä. Väitöstutkimuksen tuloksia voidaan hyödyntää käytännön työssä riskiarvioinnissa ja potilasvalinnassa. Potilasvalinnan merkitys tulee tulevaisuudessa entisestään korostumaan koska alaraajan kriittisen verenkiertohäiriön ilmaantuvuus kasvaa väestön ikääntyessä