Placental abruption : Studies on incidence, risk factors and potential predictive biomarkers

Placental abruption, one of the most significant causes of perinatal mortality and maternal morbidity, occurs in 0.5-1% of pregnancies. Its etiology is unknown, but defective trophoblastic invasion of the spiral arteries and consequent poor vascularization may play a role. The aim of this study was to define the prepregnancy risk factors of placental abruption, to define the risk factors during the index pregnancy, and to describe the clinical presentation of placental abruption. We also wanted to find a biochemical marker for predicting placental abruption early in pregnancy. Among women delivering at the University Hospital of Helsinki in 1997-2001 (n=46,742), 198 women with placental abruption and 396 control women were identified. The overall incidence of placental abruption was 0.42%. The prepregnancy risk factors were smoking (OR 1.7; 95% CI 1.1, 2.7), uterine malformation (OR 8.1; 1.7, 40), previous cesarean section (OR 1.7; 1.1, 2.8), and history of placental abruption (OR 4.5; 1.1, 18). The risk factors during the index pregnancy were maternal (adjusted OR 1.8; 95% CI 1.1, 2.9) and paternal smoking (2.2; 1.3, 3.6), use of alcohol (2.2; 1.1, 4.4), placenta previa (5.7; 1.4, 23.1), preeclampsia (2.7; 1.3, 5.6) and chorioamnionitis (3.3; 1.0, 10.0). Vaginal bleeding (70%), abdominal pain (51%), bloody amniotic fluid (50%) and fetal heart rate abnormalities (69%) were the most common clinical manifestations of placental abruption. Retroplacental blood clot was seen by ultrasound in 15% of the cases. Neither bleeding nor pain was present in 19% of the cases. Overall, 59% went into preterm labor (OR 12.9; 95% CI 8.3, 19.8), and 91% were delivered by cesarean section (34.7; 20.0, 60.1). Of the newborns, 25% were growth restricted. The perinatal mortality rate was 9.2% (OR 10.1; 95% CI 3.4, 30.1). We then tested selected biochemical markers for prediction of placental abruption. The median of the maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) multiples of median (MoM) (1.21) was significantly higher in the abruption group (n=57) than in the control group (n=108) (1.07) (p=0.004) at 15-16 gestational weeks. In multivariate analysis, elevated MSAFP remained as an independent risk factor for placental abruption, adjusting for parity ≥ 3, smoking, previous placental abruption, preeclampsia, bleeding in II or III trimester, and placenta previa. MSAFP ≥ 1.5 MoM had a sensitivity of 29% and a false positive rate of 10%. The levels of the maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin MoM did not differ between the cases and the controls. None of the angiogenic factors (soluble endoglin, soluble fms-like tyrosine kinase 1, or placental growth factor) showed any difference between the cases (n=42) and the controls (n=50) in the second trimester. The levels of C-reactive protein (CRP) showed no difference between the cases (n=181) and the controls (n=261) (median 2.35 mg/l [interquartile range {IQR} 1.09-5.93] versus 2.28 mg/l [IQR 0.92-5.01], not significant) when tested in the first trimester (mean 10.4 gestational weeks). Chlamydia pneumoniae specific immunoglobulin G (IgG) and immunoglobulin A (IgA) as well as C. trachomatis specific IgG, IgA and chlamydial heat-shock protein 60 antibody rates were similar between the groups. In conclusion, although univariate analysis identified many prepregnancy risk factors for placental abruption, only smoking, uterine malformation, previous cesarean section and history of placental abruption remained significant by multivariate analysis. During the index pregnancy maternal alcohol consumption and smoking and smoking by the partner turned out to be the major independent risk factors for placental abruption. Smoking by both partners multiplied the risk. The liberal use of ultrasound examination contributed little to the management of women with placental abruption. Although second-trimester MSAFP levels were higher in women with subsequent placental abruption, clinical usefulness of this test is limited due to low sensitivity and high false positive rate. Similarly, angiogenic factors in early second trimester, or CRP levels, or chlamydial antibodies in the first trimester failed to predict placental abruption.Istukan ennenaikaisella irtoamisella (ablaatio) tarkoitetaan istukan täydellistä tai osittaista irtoamista ennen lapsen syntymää. Ablaation esiintyvyys on noin 0.5-1 % raskauksista. Vaikka kysymyksessä on harvinainen raskaushäiriö, ablaatio aiheuttaa jopa 30 % kaikista perinaataalikuolemista (=sikiön kohtukuolemista ja alle viikon ikäisten vastasyntyneiden kuolemista) ja 10 % kaikista ennenaikaisista synnytyksistä. Kyseessä on siis merkittävä raskauskomplikaatio. Ablaation syy on epäselvä, mutta on mahdollista, että istukka on kiinnittynyt jo raskauden alussa liian pinnallisesti altistaen ennenaikaiselle irtoamiselle. Tähän voi olla vaikuttamassa äidin immuunisäätelyn häiriintyminen. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitkä raskautta edeltävät ja raskaudenaikaiset tekijät ennustavat ablaatiota ja kuvata ablaation kliinisiä löydöksiä. Halusimme myös selvittää voidaanko ablaatiota ennustaa ensimmäisen tai toisen raskauskolmanneksen verinäytteistä biokemiallisilla merkkiaineilla. Helsingin Naistenklinikalla ja Kätilöopiston sairaalassa vuosina 1997-2001 synnyttäneiden 46 742 naisen joukosta etsimme kaikki 198 naista, joilla raskausaikana oli todettu ablaatio. Tapauksille etsimme kaksi samaan aikaan synnyttänyttä verrokkia, joilla ei ollut ablaatiota, yhteensä 396. Ablaation ilmaantuvuus oli 0.42 %. Löysimme lukuisia ablaatiolle altistavia raskautta edeltäviä riskitekijöitä, joista monimuuttuja-analyysin jälkeen merkittäviä olivat tupakointi, kohdun epämuodostuma, aiempi keisarileikkaus ja aiemmin sairastettu ablaatio. Raskauden aikaisia itsenäisiä riskitekijöitä olivat sekä äidin että isän tupakointi, alkoholin käyttö, etinen istukka, raskausmyrkytys ja istukan ja sikiökalvojen tulehdus. Ablaation tavallisimmat oireet olivat vuoto (70%), vatsakipu (51 %), verinen lapsivesi (50 %) ja sikiön sykekäyrän muutokset (69 %). 19 %:lla tapauksista ei esiintynyt vuotoa tai vatsakipua. Istukantakainen verihyytymä nähtiin ultraäänitutkimuksessa ennen synnytystä 15 %:lla. Ennenaikaisena eli ennen 37. raskausviikkoa syntyi 59% lapsista ja heistä 25 %:lla todettiin kasvuhäiriö. Keisarileikkauksella lapsista syntyi 91%. Perinataalikuolleisuus oli 9,2 %. 15-16 raskausviikon sikiöseulontanäytteistä analysoimme alfa-fetoproteiini (AFP) ja beta human koriongonadotropiini (β-hCG) tulokset. Ablaatiotapauksilla AFP oli merkittävästi korkeampi kuin verrokeilla jääden monimuuttuja-analyysissä ablaation itsenäiseksi ennustekijäksi. AFP-testi ei kuitenkaan ollut riittävän herkkä ablaation seulontaan. β-hCG:n pitoisuudet eivät eronneet tapausten ja verrokkien välillä. Seeruminäytteistä tutkimme seuraavaksi verisuonikasvutekijöitä (liukoinen endogliini, liukoinen fms-like tyrosiinikinaasi ja istukan kasvutekijä). Eroja näiden merkkiaineiden pitoisuuksissa tapausten ja verrokien välillä toisessa raskauskolmanneksessa ei todettu. Alkuraskauden äitiysneuvolaseeruminäytteistä tutkimme yhteistyössä Oulun Kansanterveyslaitoksen kanssa herkän C-reaktiivisen proteiinin (CRP) ja Chlamydia trachomatis- ja C. pneumoniae- vasta-aineet. Näidenkään tulehdusta mittaavien merkkiaineiden tasot eivät eronneet toisistaan. Yhteenvetona voidaan sanoa, että ablaatiolle tunnetaan lukuisia riskitekijöitä, joista raskautta edeltävinä merkittäviä ovat tupakointi, kohdun epämuodostuma, aiempi keisarileikkaus ja aiempi ablaatio. Sekä äidin että isän raskauden aikainen tupakointi ovat itsenäisiä ablaation riskitekijöitä ja kaksinkertaistavat tämän raskauskomplikaation riskin. Mikäli molemmat puolisot tupakoivat riski on lähes viisinkertainen. Näin ollen ablaatiota voidaan helposti ehkäistä tupakoinnin lopettamiseen tähtäävällä terveyskasvatuksella. Klassisina oireina ablaatiossa pidetään veristä vuotoa ja vatsakipua, mutta nämä oireet puuttuivat 19 %:lta. Ultraäänen käytöllä ei ole suurtakaan merkitystä tämän raskauskomplikaation diagnostiikassa. Perinataalikuolleisuus on edelleen korkea, vaikka se viime vuosikymmeninä onkin laskenut keskoshoidon tehostuttua. Kuolleisuuteen vaikuttaa ennenkaikkea ennenaikaisuus mutta myös sikiön kasvun häiriintyminen. Vaikka AFP-tasot olivat ablaatioon sairastuneilla naisilla korkeammat jo toisen raskauskolmanneksen alussa, testi ei ollut trapeeksi herkkä seulontaan. Verisuonikasvutekijöillä ei ainakaan toisen raskauskolmanneksen alussa ollut ennusarvoa. Myöskään CRP tai klamydiavasta-aineet eivät ennustaneet ablaatiota