Routine Measurement of Health-Related Quality of Life in Assessing Cost-Effectiveness in Secondary Health Care

Aims: The aims of this study were 1) to identify and describe health economic studies that have used quality-adjusted life years (QALYs) based on actual measurements of patients' health-related quality of life (HRQoL); 2) to test the feasibility of routine collection of health-related quality of life (HRQoL) data as an indicator of effectiveness of secondary health care; and 3) to establish and compare the cost-utility of three large-volume surgical procedures in a real-world setting in the Helsinki University Central Hospital, a large referral hospital providing secondary and tertiary health-care services for a population of approximately 1.4 million. Patients and methods: So as to identify studies that have used QALYs as an outcome measure, a systematic search of the literature was performed using the Medline, Embase, CINAHL, SCI and Cochrane Library electronic databases. Initial screening of the identified articles involved two reviewers independently reading the abstracts; the full-text articles were also evaluated independently by two reviewers, with a third reviewer used in cases where the two reviewers could not agree a consensus on which articles should be included. The feasibility of routinely evaluating the cost-effectiveness of secondary health care was tested by setting up a system for collecting HRQoL data on approximately 4 900 patients' HRQoL before and after operative treatments performed in the hospital. The HRQoL data used as an indicator of treatment effectiveness was combined with diagnostic and financial indicators routinely collected in the hospital. To compare the cost-effectiveness of three surgical interventions, 712 patients admitted for routine operative treatment completed the 15D HRQoL questionnaire before and also 3-12 months after the operation. QALYs were calculated using the obtained utility data and expected remaining life years of the patients. Direct hospital costs were obtained from the clinical patient administration database of the hospital and a cost-utility analysis was performed from the perspective of the provider of secondary health care services. Main results: The systematic review (Study I) showed that although QALYs gained are considered an important measure of the effectiveness of health care, the number of studies in which QALYs are based on actual measurements of patients' HRQoL is still fairly limited. Of the reviewed full-text articles, only 70 reported QALYs based on actual before after measurements using a valid HRQoL instrument. Collection of simple cost-effectiveness data in secondary health care is feasible and could easily be expanded and performed on a routine basis (Study II). It allows meaningful comparisons between various treatments and provides a means for allocating limited health care resources. The cost per QALY gained was 2 770 for cervical operations and 1 740 for lumbar operations. In cases where surgery was delayed the cost per QALY was doubled (Study III). The cost per QALY ranges between subgroups in cataract surgery (Study IV). The cost per QALY gained was 5 130 for patients having both eyes operated on and 8 210 for patients with only one eye operated on during the 6-month follow-up. In patients whose first eye had been operated on previous to the study period, the mean HRQoL deteriorated after surgery, thus precluding the establishment of the cost per QALY. In arthroplasty patients (Study V) the mean cost per QALY gained in a one-year period was 6 710 for primary hip replacement, 52 270 for revision hip replacement, and 14 000 for primary knee replacement. Conclusions: Although the importance of cost-utility analyses has during recent years been stressed, there are only a limited number of studies in which the evaluation is based on patients own assessment of the treatment effectiveness. Most of the cost-effectiveness and cost-utility analyses are based on modeling that employs expert opinion regarding the outcome of treatment, not on patient-derived assessments. Routine collection of effectiveness information from patients entering treatment in secondary health care turned out to be easy enough and did not, for instance, require additional personnel on the wards in which the study was executed. The mean patient response rate was more than 70 %, suggesting that patients were happy to participate and appreciated the fact that the hospital showed an interest in their well-being even after the actual treatment episode had ended. Spinal surgery leads to a statistically significant and clinically important improvement in HRQoL. The cost per QALY gained was reasonable, at less than half of that observed for instance for hip replacement surgery. However, prolonged waiting for an operation approximately doubled the cost per QALY gained from the surgical intervention. The mean utility gain following routine cataract surgery in a real world setting was relatively small and confined mostly to patients who had had both eyes operated on. The cost of cataract surgery per QALY gained was higher than previously reported and was associated with considerable degree of uncertainty. Hip and knee replacement both improve HRQoL. The cost per QALY gained from knee replacement is two-fold compared to hip replacement. Cost-utility results from the three studied specialties showed that there is great variation in the cost-utility of surgical interventions performed in a real-world setting even when only common, widely accepted interventions are considered. However, the cost per QALY of all the studied interventions, except for revision hip arthroplasty, was well below 50 000, this figure being sometimes cited in the literature as a threshold level for the cost-effectiveness of an intervention. Based on the present study it may be concluded that routine evaluation of the cost-utility of secondary health care is feasible and produces information essential for a rational and balanced allocation of scarce health care resources.Järjestelmällisesti kerätty tieto hoidon vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta on keskeisessä asemassa, kun erikoissairaanhoidon palveluja järjestetään tulevaisuudessa. Rajalliset resurssit ja terveysteknologioiden nopea kehittyminen edellyttävät toimintojen arviointia ja priorisointia. Päätösten tulee olla läpinäkyviä ja perustua tutkittuun tietoon, mutta ennen kaikkea myös siihen, miten potilaat itse kokevat hyötyvänsä erikoissairaanhoidon toiminnoista. Tämän väitöskirjan tavoitteena oli kartoittaa tutkimukset, joissa hoidon lopputulosta arvioitiin laatupainotteisina elinvuosina siten, että hoidon arvioijana oli potilas itse. Lisäksi väitöskirjan tavoitteena oli tutkia, miten erikoissairaanhoidon kustannusvaikuttavuuden arviointia voitaisiin toteuttaa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Erikoissairaanhoidon kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi tutkimukseen valittiin kolme lääketieteen erikoisalaa, jotka edustavat volyymiltaan suuria erikoissairaanhoidon ryhmiä, ja joilla siten on vaikutusta sekä kansantalouteen että kansanterveyteen. Taloudellisten arviointien määrä terveydenhuollossa on kasvanut viimeisen kahden vuosikymmenen ajan. Tästä huolimatta kirjallisuuskatsauksemme perusteella löytyi vain vähän tutkimuksia, joissa hoidon lopputulosmittarina ovat laatupainotteiset elinvuodet, QALYt (Quality-adjusted life years) siten, että arvio hoidon vaikuttavuudesta on kysytty validilla menetelmällä potilaalta itseltään. Hoidon vaikuttavuutta mitattiin 712 kirurgisesti hoidetun potilaan antamalla arviolla terveyteen liittyvästä elämänladusta ennen hoitoa ja noin 3 12 kuukauden kuluttua hoidosta. Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina oli Suomessa kehitetty geneerinen, potilaan itsensä täyttämä 15D- kyselylomake. Kaikki potilaat saivat erikoissairaanhoidon normaalikäytännön mukaista hoitoa. Vaikuttavuustieto yhdistettiin hoidon kustannuksia ja järjestämistä koskevaan tietoon hoidon kustannusvaikuttavuuden arvioimiseksi. Vaikuttavuustiedon rutiininomainen kerääminen erikoissairaanhoitoon tulevilta potilaita osoittautui kohtuullisen helpoksi eikä vaatinut esimerkiksi lisähenkilöstön palkkaamista osastoille, joilla tutkimus toteutettiin. Vastusprosentti oli keskimäärin yli 70 %, mikä osoittaa sen, että potilaat osallistuvat mielellään tutkimukseen ja arvostavat sitä, että heidän voinnistaan ollaan kiinnostuneita vielä hoidon päättymisen jälkeenkin. Tutkimustulosten mukaan sekä polvi- ja lonkkaproteesipotilaiden että lanne- ja kaularangan ahtaumapotilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu paranee seuranta-aikana merkitsevästi. Lonkan uusintaleikkausten ja kaihileikkauspotilaiden elämänlaadussa paranemista tapahtuu vain vähän. Erikoissairaanhoidolle aiheutuneet kustannukset potilasta kohden vaihtelivat 1 640 (kaihikirurgia) ja 11 240 (lonkan uusintaproteesileikkaus) välillä. Kustannukset laatupainotteista elinvuotta kohden olivat halvimmat lannerangan ahtaumapotilailla, 1 740 , ja kalleimmat lonkan uusintaproteesileikkauksessa, 52 270 . Johtopäätöksenä voidaan todeta että järjestelmällinen ja rutiininomaisesti toteutettu vaikuttavuustiedon kerääminen ja yhdistäminen kustannustietoihin on mahdollista melko vähäisin ponnistuksin. Tutkimus osoitti, että eri potilasryhmien kustannus laatupainotteista elinvuotta kohden vaihtelee suuresti, mutta on kaikissa muissa ryhmissä paitsi lonkan uusintaproteesileikkauksessa alle 50 000 , jota alan kirjallisuudessa pidetään eräänlaisena kustannusvaikuttavan hoidon kattohintana. Laatupainotteiset elinvuodet ovat tärkeä terveydenhuollon vaikuttavuuden mittari. Arviointien, joissa laatupainotteiset elinvuodet perustuvat potilaiden itsensä antamaan arvioon saamastaan hoidosta ennen jälkeen-asetelmassa, tulisi olla yksi keskeinen menetelmä pyrittäessä kustannusvaikuttavaan erikoissairaanhoitoon