Utvärdering av Socialstyrelsens riktlinjer för prioritering i hjärtsjukvård 2001-2006

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård har utvecklats successivt och 2004 publicerades "Beslutsstöd för prioriteringar" med ett tillhörande medicinskt faktadokument. De riktlinjerna omfattade 118 rangordnade åtgärder varav 72 hade en rangordning 3 eller högre på en 10-gradig skala där 1 gavs till åtgärder med högsta prioritet. Vi har valt sju av dessa prioriterade åtgärder med rangordning mellan 1 och 3 att fungera som indikatorer på hur riktlinjerna tillämpas i svensk hjärtsjukvård. Denna rapport är den tredje och sista i en serie där dessa indikatorer följts över tid. En del av åtgärderna/indikatorerna var relativt etablerade behandlingar initialt medan andra befann sig i en introduktionsfas. Syftet med den avslutande rapporten är dels att uppdatera trenderna för de olika indikatorerna och åter studera omfattningen på variationen i hjärtsjukvård i riket och dels att presentera en förbättrad analysmetod. Behandling med ACE-hämmare och reperfusion var de två behandlingar som i våra tidigare rapporter betraktades som ganska väletablerade och de har också uppvisat minst relativ variation mellan landstingen. Båda behandlingarna ökar trots det med i genomsnitt cirka tio procent under analysperioden. Behandling med statiner ansågs vara på god väg att gå in i en balanserad och etablerad fas efter 2004 och med en fortsatt ökande förskrivning under perioden får nog behandlingen anses närma sig en etablering som praxis. Av de övriga två indikatorerna, kombinationsbehandling (ASA tillsammans med clopidogrel) och kranskärlsröntgen för patienter med instabil kranskärlssjukdom, har det varit en avsevärd större spridning mellan landstingen. Fördelningen mellan landstingen är mer homogen när det gäller utförd röntgen än vad läget är för kombinationsbehandling men ingen av behandlingarna kan anses ha etablerat sig färdigt nationellt ännu. Det är svårt att påvisa någon omedelbar effekt på nationell nivå efter publiceringen av riktlinjerna - i flera fall är trenderna linjära utan plötsliga uppgångar. Undantagen är kranskärlsröntgen för patienter med instabil kranskärlssjukdom där vi ser ett trendbrott uppåt efter 2004 och reperfusion på sjukhus som ökar tydligt efter 2004. Vi kan dock notera plötsliga förändringar i vissa landsting. Som exempel ändras förekomsten av prehospital trombolys i Jönköpings län; från att ha behandlat runt 20 procent av alla patienter med akut hjärtinfarkt prehospitalt 2005 behandlades så gott som alla patienter i den gruppen nästkommande år med PCI. En utveckling från prehospital trombolys till förmån för PCI är påtaglig i många län men kanske inte så tydlig som i Jönköping. Norrlandslänen nyttjar dock metoden och har även utökat andelen patienter som fått trombolys prehospitalt vilket är en utveckling som motiveras med långa transporter och tillhörande väntetider innan en PCI kan genomföras. Just den typen av val mellan olika strategier och val av reperfusionstyp har vi tagit hänsyn till när vi slagit ihop resultaten i ett index på de indikatorer som ingår i studien. Våra metoder att rangordna landstingen efter följsamhet till riktlinjerna indikerar att kortare vårdtider kan bli en effekt av följsamhet, de landsting som har relativt god följsamhet har de kortaste vårdtiderna för akut hjärtinfarkt. Andel återinläggningar skiljer inte åt mellan grupperna och är opåverkad av följsamheten medan vi får lite olika utfall när det gäller mortalitet inom 30 dagar. Oberoende av hur man konstruerar ett index för de valda indikatorerna framgår det att variationen är stor mellan landstingen i vilken utsträckning som riktlinjerna följs. I vårt uppdrag har det inte ingått att utreda metodologiska aspekter på det kvalitetsregister (RIKS-HIA) som utgör dataunderlaget men man måste ändå ställa sig frågan om regionala skillnader till viss del kan förklaras av olika inklusionskriterier till registret? Vår analys av antalet registrerade fall med akut hjärtinfarkt i RIKS-HIA kontra slutenvårdsregistret ger en vink om att så kan vara fallet och framtida projekt med trendanalyser och jämförelser mellan landsting bör fokusera mer på den delen eftersom det idag är möjligt att mer i detalj utreda skillnader i täckningsgrad länsvis