Effekter av sjukvårdsrådgivning per telefon : En analys av rådgivningsverksamheten 1177 i Östergötland och Jämtland

Bakgrund: Socialdepartementet och dåvarande Landstingsförbundet startade 2001 enutredning om förutsättningarna för en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivningoch 2003 publicerades rapporten ”Vårdråd direkt – Sjukvårdsrådgivningar isamverkan”. Jämtland hade redan 2001 en enhet för sjukvårdsrådgivning ochLandstinget i Östergötland startade i slutet av 2003 en enhetlig sjukvårdsrådgivningoch 2008 var Östergötland och Jämtland två av de sex landsting somtillhörde den nationella sjukvårdsrådgivningen med telefonnumret 1177. Under2009 kommer rådgivningen att vara så gott som helt uppbyggd med 16huvudmän och enheter anslutna. Fördelen med en nationell samordning är flera,geografiskt närliggande enheter kan hjälpa varandra vid överbelastning,rådgivning som kräver specialistkompetens kan ges från en enhet och engemensam data och journalhantering ger rationaliseringsvinster och godöverblick. Tjänsten med telefonrådgivning via 1177 ger ökad tillgänglighet för patienternamed dygnet runt bemanning och rådgivningen syftar till att hänvisa patienternatill den lämpligaste vårdformen samt ge patienterna adekvata råd om egenvård.Till sin hjälp i rådgivningen har sjuksköterskorna tillgång till ett datorbaseratbeslutsstöd. I de fall där rådgivningen leder till en annan mer adekvat vårdnivåän den nivå som patienten tänkt sig från början leder detta till frigörande avresurser. I rapporten ”Vårdråd direkt” kallas effekten av denna styrning avpatientflödet för ”effektiviseringspotential” och denna potential uppskattades då2003 till 3 miljarder kronor, eller 300 kr per invånare vid en fullt utbyggdnationell rådgivning. Sedan dess har några hälsoekonomiska studier gjorts pånågra enheter som visat på goda resultat för omfördelningen av patientflödet viasjukvårdsrådgivningen. Studierna har dock haft några begränsning Metod: I denna studie används tre oberoende datakällor för att studera patientflödet iÖstergötland. Utgångspunkten är de samtal som registrerats under en vecka ioktober 2008 och tillhörande journalregistrering som sjuksköterskan gjort. Allapatienter som ringt rådgivningen under den veckan har stämts av medvårddatalagret en vecka innan och en vecka efter samtalet. Av dessa patientervaldes 660 till att delta i en enkätstudie med frågor om vad de förväntade sig försjukvård innan samtalet, hur de upplevde bemötandet och kvaliteten irådgivningen mm. I Jämtland ingår även där alla patienter som ringde rådgivningen under sammavecka i oktober och från det materialet valdes 670 patienter till att ingå ienkätstudien. För Jämtlands del har vi inte gjort någon matchning medpatientregistreringen före och efter samtalet – rådgivningen i Jämtland betjänadeockså en stor andel utomlänspatienter. Svarsfrekvensen netto var lika iÖstergötland och Jämtland, runt 49 procent och beroende på åldersgruppvarierade svarsfrekvensen mellan 30-60 procent. Materialet från Jämtland ingårsom referenspunkt till Östgötamaterialet. Resultat och slutsatser: I Östergötland tog sjukvårdsrådgivningen emot cirka 200 000 samtal under 2008till en kostnad av 20 mkr. Rådgivningen per telefon hade en styrande effekt på42 procent av alla dokumenterade fall. I cirka 20 procent av fallen ledderådgivningen till en mindre akut vårdnivå än vad patienten tänkt sig och i 13procent av fallen rekommenderades patienten att ta en kontakt med sjukvårdenpå en högre nivå än vad de ursprungligen tänkt. Det är på dessa två grupper somberäkningarna utförts medan resterande 9 procent ledde till ett läkarbesök iprimärvården utan någon resursbesparing i egentlig mening. I Östergötlandersatte egenvård och/eller besök hos en sjuksköterska eller distriktssköterska ettförväntat läkarbesök i 15 procent av fallen vilket motsvarar 24 000 sparadeläkarbesök per år. Enligt de antaganden som vi gjort när det gäller kostnaden för olika typer avbesök motsvarar resursbesparingen 97 mkr/år i Östergötland. Ifall detta resultatär tillämpbart på en fullt utbyggd nationell rådgivning motsvarar det frigörandeav resurser med 2 miljarder kronor per år till en kostnad av 425 mkr. Detta är ett gott resultat även om det är ungefär hälften av vad man kalkylerade med 2003. Det kan vara svårt för en huvudman att påvisa synliga effekter av rådgivningen itermer av statistik på antalet genomförda läkarbesök. Effekterna bör vara mesttydliga de första åren efter det att rådgivningen implementerats, sedan närrådgivningen pågått under flera år är sjukvårdens verksamhet anpassad ochförhoppningsvis optimerad till de resursvinster som rådgivningen ger ochbesparingen fullt intecknad. Det finns en indikation på att sjukvårdsrådgivningeni Östergötland gjorde ett avtryck i besöksstatistiken samma år som den startade ifull skala 2004. Det var en relativt stor nedgång i det totala antalet läkarbesökunder 2004 och så sent som 2007 hade det totala antalet besök ännu inte kommitupp i samma nivå som 2003. Vår slutsats är att sjukvårdsrådgivningen per telefon har en styrande funktion påpatientflödet i en stor del av alla fall och att denna styrning har positiva effekterpå resursutnyttjandet. Avkastningen per investerad krona i rådgivningsverksamheten är god när det gäller effekterna av färre vårdkontakter och ökadandel adekvata vårdkontakter tillsammans med relevanta egenvårdsråd. Ändå verkar den avlastning som sjukvårdsrådgivningen bidrar med inte märkas iandra delar av vårdsystemet, detta har framkommit vid diskussioner ireferensgruppen. Vårdcentralerna i Östergötland har t ex en ökad belastning påsina telefonmottagningar samtidigt som antalet samtal till 1177 har ökat rejältdet senaste året. Vad detta beror på kan framtida studier förhoppningsvis svarapå.Background: In 2001, Sweden’s Ministry of Health and Social Affairs and the organizationthen known as the Federation of Swedish County Councils explored thefeasibility of a nationally coordinated health care hotline and in 2003 publishedtheir findings in a report titled “Vårdråd direkt – Sjukvårdsrådgivningar isamverkan” [Health care hotline – collaborative effort for medical advice].Jämtland has had a health care hotline unit since 2001 while ÖstergötlandCounty Council launched theirs in late 2003. By 2008, Östergötland andJämtland were two of the six county councils in the national health care hotlinenetwork that used the telephone number 1177. In 2009 the national hotlineadvisory service will essentially be complete, involving 16 health careauthorities and their affiliated units. National coordination offers several advantages. Neighbouring units can helpeach other in cases of overload, units with specialized expertise can provideadvisory services to others, and a common data and medical recordsmanagement system provides a good overview with efficiency gains. The nurseshave access to a computer-based decision support system to assist them in theiradvisory capacity. The 1177 telephone hotline service gives patients increased,round-the-clock access which provides professional, documented advice withthe aim to direct the patients to the most suitable care option, as well as givingappropriate advice on self-care. In cases where advisory services lead to a level of care that differs from the levelpatients initially expected, resources can be freed for other purposes. The“Vårdråd direkt” report refers to a potential for efficiency gains with suchpatient flow management, estimated at SEK 3 billion, or SEK 300 per inhabitantfor a fully established national advisory service. A few units have carried outhealth economics studies since 2001 which have shown a successfulredistribution of patient flow via the health care hotline. However, these studieshave had certain limitations in method and selection, which would justify furtherstudies of the effects of the advisory service. Method: The present study uses three independent data sources to study patient flow inÖstergötland, based on calls registered during 1 week in October 2008 and thenotes entered in each patient’s chart. All patients who called the hotline duringthat week have been checked against the health care data warehouse 1 weekbefore and 1 week after the call. A total of 660 of these patients were selected toparticipate in a questionnaire study including questions such as what level of care they expected before making the call, how they felt about the treatment theymet with, and the quality of the advice. The study also includes all patients inJämtland who called the hotline that same week in October; 670 patients fromthis patient population were selected for inclusion in the questionnaire study. Wedid not match patient data before and after the call for the Jämtland patients. Thenet response rate was the same in Östergötland and Jämtland, about 49 per cent,and the response rate varied from 30 to 60 per cent in the different age groupswhere older patients had a higher response rate than younger. Results and conclusions: In Östergötland the health care advisory hotline had about 200 000 calls where ajournal was recorded to a cost of SEK 20 million. The health care advisoryhotline determines level of care in 42 per cent of all documented cases(confidence interval, CI 38–46 per cent). In about 20 per cent of cases theadvisory service resulted in a less urgent level of care than the patient expectedwhile in 13 per cent of cases the patient was advised to obtain medical care at ahigher level than they had expected. Calculations in terms of number of doctorvisits were carried out in these two groups while the other 9 percent resulted in avisit in primary health care without any particular savings. In Östergötland,callers were advised to exercise self-care and/or schedule a visit to a nurse orpublic health nurse, rather than visit the doctor as they had planned, in 15 percent of cases, corresponding to a savings of 24,000 doctor visits annually. According to our assumptions about the cost of different types of medical visits,the gross effect in Östergötland was SEK 240 per capita per annum equal to 97million per annum. Based on these figures, calculated for the entire country (i.e.about 92 per cent of the population, since not everyone will be affiliated with thenational advisory service) the gross effect will be SEK 2 billion to a cost of SEK425 million. This is about half of the savings estimated in 2003. It can be difficult for a health care authority to demonstrate visible effects of anadvisory hotline in terms of savings in number of doctor visits. The effectsshould be most apparent the first years after the telephone advisory hotline isimplemented; once the hotline has been in operation for a number of years, thehealth care services would be adapted and optimized to the resource gainsprovided by the advisory services and the savings fully achieved. Someindications suggest that the health care hotline in Östergötland had an effect onthe statistics for doctor visits in 2004, when it began on a full scale. There was arelatively large decline in the total number of doctor visits in 2004 and asrecently as 2007, the total number of visits had not yet returned to the 2003 leveldespite an population increase that motivates another 25 000 visits. Our conclusion is that the health care hotline influences patient flow in a largenumber of cases, positively affecting resource utilization. Return on investmentfor the advisory service is good in terms of fewer health care encounters and anincrease in the percentage of encounters at the appropriate level of care, as wellas relevant self-care advice. Nevertheless, other parts of the health care system have not experienced anynotable relief from the health care hotline, as noted in discussions with referencegroup members that have experience of many parts of the health care system.For example, in Östergötland the patient calls to primary care centres hasincreased a bit the last year, despite a substantial increase in the number of callsto 1177. We hope that future studies will be able to provide an explanation forthis finding