Hållbart sjukdomsförebyggande arbete? : En studie av hur man arbetar med sjukdomsförebyggande arbete i två vårdsystem i USA

Det finns en stor enighet om att vårdens uppdrag behöver förändras för att möta behoven hos befolkningen på ett bättre sätt. Hälsoläget i de rika delarna av världen är i hög grad beroende av den demografiska utvecklingen (med åldrande befolkning) och våra levnads­vanor, som gör att vi drabbas av livsstilssjukdomar. I WHOs nuvarande globala strategi för “health for all” ingår hörnpelare som integrerad befolkningsorienterad hälso- och sjukvård där aspekter som prevention, sjukdomsförebyggande, patientmedverkan lyfts fram (WHO 2015). I EUs forsknings- och utvecklingsprogram och strategiska planering stödjer man projekt som visar hur man kan identifiera, sprida och stödja ”best practices” för kostnadseffektiv prevention vad beträffar rökning, missbruk av alkohol, övervikt och HIV/AIDS (EU 2016). I Sverige har vi utvecklat nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Rikt­linjerna har tagits fram av Socialstyrelsen för att stärka det sjukdomsförebyggande arbetet i vården och därigenom förbättra patienternas levnadsvanor. I riktlinjerna fokuseras fyra områden – tobak, riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet och matvanor. Landstingen och kommunerna, har sedan introduktionen av riktlinjerna år 2011 arbetat med implemente­ringen. Huvudmännen har kommit olika långt i arbetet men bland annat utifrån den an­strängande situationen i stora delar av den svenska vården har det varit svårt att få till­räckligt genomslag för arbetet. Som ett led i insatserna för att stärka upp det sjukdoms­förebyggande arbetet i Sverige har Socialstyrelsen uppdragit åt Linköpings universitet att belysa hur de sjukdomsförebyggande insatserna hanteras i två framstående hälso- och sjukvårdsorganisationer i USA. Den huvudsakliga frågeställningen är hur man organise­rar arbetet med det sjukdomsförebyggande arbetet. Uppdraget innefattar även en genom­gång av internationell vetenskaplig litteratur med syftet att komplettera de två ovan nämn­da fallstudierna. Socialstyrelsen vill härigenom bidra med ökad kunskap om förutsätt­ningar och metoder för att arbeta med sjukdomsförebyggande metoder i kliniskt arbete, företrädesvis primärvården. Denna studie vill därför bidra till kunskapsunderlag om hur realiseringen av de sjukdomsförebyggande metoderna kan ske. En utgångspunkt för att kunna ringa in de relevanta frågeställningarna ur ett svenskt perspektiv är de resultat som identifierats i tidigare rapport Översättning av riktlinjer – Fallstudier av sjukdomsförebyggande metoders genomslag av Elg m.fl. (2016). Här stu­derades fyra svenska vårdsystem och deras väg fram i det sjukdomsförebyggande arbetet. Fokus i föreliggande arbete är i likhet med tidigare studie de strukturer och processer som används för att styra, leda och organisera det sjukdomsförebyggande arbetet. Vi tar således utgångspunkt i slutsatserna från den tidigare studien och undersöker empiriskt hur man försöker utveckla och vidmakthålla lösningar på Southcentral Foundation (SCF) och Intermountain Healthcare (IH), två vårdsystem i USA. De studerade verksamheterna arbetar aktivt med sjukdomsförebyggande arbete, men uti­från delvis olika utgångspunkter. En viktig skillnad är att medan Intermountain Health­care successivt, med nya initiativ, utökar sitt uppdrag, så ligger det sjukdomsförebyggan­de arbetet redan inbäddat i Southcentral Foundations grundläggande idé för primärvår­den. Det är också stora skillnader i patientpopulationernas storlek och socioekonomiska förhållanden. I analysen gör vi jämförelser mellan de två verksamheterna för att identi­fiera likheter och särdrag i hur man organiserar styrning och ledning om och för sjuk­domsförebyggande. Genom denna analys identifierar vi angreppssätt och metoder som vi bedömer kan ha betydelse ur ett svenskt perspektiv. Fyra, som vi ser det, viktiga dimensioner av hur man i de två fallen arbetar med sjukdoms­förebyggande presenteras i studien, nämligen 1) strategiskt styrnings- och ledningsfokus på frågorna; 2) lärande om sjukdomsförebyggande arbete i vårdens vardag; 3) skapande av tekniska stödsystem och processer som underlättar för sjukdomsförebyggande arbetet i vardagen; samt 4) vikten av att genom fysisk design av vårdens arbetsplatser underlätta integration av arbetsmoment och tekniska stödsystem och därigenom genomförandet av strategier för sjukdomsförebyggande arbete. Vi ser även i fallstudierna hur digitala designlösningar möjliggör för medskapande av sjukdomsförebyggande metoder hos med­borgare och patienter. Såväl Intermountain Healthcare som Southcentral Foundation har visioner som betonar vikten av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter, vilket för båda inne­bär att det strategiska styr- och ledningsarbetet också har fokus på sjukdomsförebyggande arbete som en naturlig del i verksamhetens uppdrag. Men en vision kan bli verkningslös om det inte finns strategier och ägarskap på högsta ledningsnivå, som aktivt arbetar för realisering av frågorna. I diskussionen lyfter vi fram betydelsen av detta aktiva ägarskap i termer av resurssättande, hur man knyter strategiskt viktiga partners till arbetet, hur man på strategisk nivå prioriterar sjukdomsförebyggande bland olika patientgrupper samt hur man också knyter an analys och uppföljning på strateginivå. Att man även prioriterar resurser för förbättringsarbete och forskning med inriktning mot sjukdomsförebyggande skapar också en förutsättning för långsiktighet. Det finns som vi ser det en dynamik och ett tilltagande fokus för just dessa frågor. I rapporten vill vi ringa in och sätta fokus på hur realiseringen av det sjukdomsförebyggande arbetet har gått till – vad som kan ligga bakom ett framgångsrik införande. Det är därför de organisatoriska processerna snarare än innehållet som vi tar fasta på och som vi också vill lyfta fram som avgörande för ett långsiktigt hållbart sjukdomsförebyggande arbete. Att lära om och för det sjukdomsförebyggande är en viktig del i framgången. Här ser vi exempel från våra fall där man via kontinuerlig träning och utbildning av de professionel­la lär sig att hantera frågorna genom vidareutbildningsinsatser. Det finns även fasta rutiner för att kontinuerligt träffas över organisationsgränser där frågorna diskuteras av kliniskt verksamma. Vi ser också att man proaktivt arbetar med berättelser om vad som kan åstad­kommas genom sjukdomsförebyggande arbete. Därutöver finns på SCF särskilda funktio­ner inom primärvården som är specialister på att åstadkomma beteendeförändring hos patienter. Denna kompetens vill vi särskilt lyfta fram då den skapar goda möjligheter att hantera de ofta komplexa problem som behöver hanteras i primärvården. Både SCF och IH arbetar mycket aktivt för att skapa tekniska stödsystem och processer som underlättar arbetet i vardagen. Ett uttryck som används är ”det ska vara lätt att göra rätt” och i våra amerikanska fallstudier arbetas det aktivt med att identifiera lösningar som faktiskt gör det lättare att göra rätt. Det gäller till exempel arbetsprocedurer för sjuk­domsförebyggande som bäddas in i den elektroniska patientjournalen, kriterier för att identifiera patienter som är i behov av förebyggande insatser samt standardiserade analys- och utvärderingsinstrument som underlättar beslut i vardagens vårdproduktion. Före­trädare för de studerade vårdsystemen menar att nya sätt att kommunicera med patienter behöver utvecklas, ett arbete som man anser ännu är i sin linda. Digitaliseringen lyfts fram som en möjliggörare där tid och rum inte är avgörande för god vård. Man pekar speciellt inom SCF också på vikten av den fysiska designen av vårdens arbets­platser. Det handlar om arbetsplatsens miljö och hur funktioner och kompetenser fysiskt är arrangerade i förhållande till varandra. När det gäller stöd för patienters sjukdomsföre­byggande arbete spelar dessa frågor en viktig roll. Framförallt ser vi hur man fysiskt sam­lokaliserar team och hur man rumsligt placerar undersökningsrum, samtalsrum och led­ning av primärvårdspersonal i avsikt att försöka optimera arbetet. Devisen ”out of sight, out of control” beskriver väl hur man anstränger sig för att ordna den fysiska miljön så att patienten konkret sätts i centrum. Inom IH breddas uppdraget bland annat genom att eftersträva lokalisering av sjukdomsförebyggande aktiviteter på nya sätt i kultur- och samhällscentrala institutioner. Dessa förebyggande insatser bedrivs inom ramen för det definierade vårduppdraget. Sammanfattningsvis, baserat på de reflekterade iakttagelser vi har gjort i de två amerikanska organisationerna, finns det en rad möjligheter till tips och råd som kan underlätta det svenska arbetet med sjukdomsförebyggande. Dessa sammanfattar vi i följande punkter: Ha en strategisk avsikt – De sjukdomsförebyggande insatserna har strategisk betydelse i de båda studerade vårdsystemens arbete. Ägarskapet i vårdsystemens ledningar är påtagligt. Detta är nödvändigt för att man ska få till ett hållbart arbete. Ta bort det ägarskapet och frågan är förlorad. Säkra resurser – framförallt säkerställande av kompetens – behöver prio­riteras för att kunna hantera uppdrag som omfattar sjukdomsförebyggande in­satser. Vi ser att både SFC och IH gör strategiska prioriteringar av resurser till primärvården för att detta uppdrag ska kunna få fotfäste. Balansera styrningen – Frågan om detaljstyrning av de sjukdomsföre­byggande insatserna är komplex och hanteras olika på SCF och IH. På SCF är ansvaret för beslut om vård i primärvården fördelat till integrerade team som gör en kollektiv, professionell bedömning tillsammans med patient och anhöriga om patientens problem och behov av insatser utifrån önskemål och förmåga att ta emot. På IH är processtyrningen mer betydelsefull. Här arbetar man efter vad som kallas ”shared baselines” och ”care process models”, man kommer överens om hur arbete ska utföras och följer sedan upp processvariationer. Arbeta behovsstyrt med utgångspunkt i kunskap om patientens problem – Analyser av behov hos befolkningen spelar en viktig roll i hur uppdragen formuleras. Här behöver vårdsystemen fortsätta driva och fördjupa forskning och utvecklingsin­satser i syfte att förstå behoven på ett djupare plan. Utredningar från forskare och kvalificerade utredare är förstås en viktig del i detta, men det finns även behov av att involvera patienter och medborgare på en regelbunden basis för att få större förståelse om var och hur insatser bör sättas in. Det kan till exempel göras genom olika former av segmenteringar av patienter med olika önskemål och behov. Kon­kret kan behovsanalyser genomföras t.ex. med fokusgrupper eller patientinflytan­de i olika beslutsorgan. Utveckla kompetens i förbättringskunskap – Både SCF och IH har bred kunskap om hur man driver förbättringsarbete på säkra och effektiva sätt. Till exempel genomförs pilottester – en form av lärandestyrt förbättringsarbete – i specifika verksamhets­delar för att maximera lärande och minimera effekterna av misstag. De pekar på risker att tidigt i utvecklingsprocesser genomdriva fullskaliga implementeringar – att istället testa i begränsad skala för att se effekter av satsningar. En annan viktig ingrediens i förbättringskunskapens verktygslåda är kompetens om mätningar. Här behöver man förstå och kunna argumentera syfte och vilka mätningar som behöver genomföras samt hur man använder mätningar för olika former av beslut i organisationen. Konstnärligt utvärdera insatser för sjukdomsförebyggande – De insatser som görs för att förebygga sjukdom behöver utvärderas ur flera perspektiv. Det är viktigt att den personal som utför arbetet också kan delta i eller åtminstone följa processerna för utvärdering. På så sätt ges möjligheter till lärande. Kompetens för att genom­föra utvärderingar bör byggas i vårdsystemet, exempelvis: Analys av behovsbilden hos befolkningen och verksamhetens bidrag till dess utveckling. Analys av värdet av insatserna för det egna vårdsystemet. Proaktiv identifiering av patienter som bedöms ha behov av sjukdomsföre­byggande insatser. Utvärdering av insatsernas effektivitet utifrån professionens perspektiv. Utvärdering av insatsernas effektivitet utifrån patientens perspektiv. Utvärdering av hur ofta insatser genomförs. Utvärdering av resultat och effekter av insatser. Författarna till denna rapport har inspirerats under vår datainsamling och analys. Svenska initiativ som möjliggör fördjupade jämförelser och analyser av svenska primärvårdssys­tem utifrån exempelvis de studerade amerikanska vårdsystemen skulle kunna göras. Vad skulle då framstå som möjliga utvecklingsområden för svensk primärvård på makro-, meso och mikronivå? Vi skulle också gärna se mer lust och möjligheter till systematiska experiment inom svensk primärvård, i det här fallet inom området sjukdomsförebyggande metoder. Sådana experiment kräver naturligtvis design, metodkunskap, förbättringskun­skap, utvärdering och diskussion av resultat. Vi menar att såväl fördjupade jämförelser och experimentsituationer bör gå att ordna i samverkan mellan landsting, kommuner, verksamheter och forskarsamhället för att for­mulera frågeställningar, design för aktiviteter, föreslå metoder för utvärdering, ordna kommunikation runt resultat med mera