Aterosclerosi, malattia sistemica: comportamenti clinici nei pazienti con patologie vascolari polidistrettuali

Lo scopo del nostro lavoro è stato di rilevare l’iter terapeutico dei ricoverati negli ultimi 5 anni presso la chirurgia vascolare della nostra Università al fine di proporre degli algoritmi terapeutici nei pazienti con malattia carotidea, arteriopatia obliterante degli arti inferiori o aneurisma dell’aorta addominale in fase chirurgica e contemporaneo severo interessamento di almeno un altro distretto vascolare. Casistica e metodologia. Nel nostro studio sono stati analizzati retrospettivamente i dati relativi a 2491 pazienti (1847 maschi e 644 femmine, età media 72 ± 6.6 , range 38-95) sottoposti ad intervento chirurgico per stenosi carotidea, aneurisma dell'aorta addominale o arteriopatia obliterante degli arti inferiori presso l'U.O. Chirurgia Vascolare dell'Università degli Studi di Pisa tra gennaio 2007 e luglio 2011. In tutti i pazienti venivano eseguiti preliminarmente all’intervento studio eco color Doppler dei vasi cerebro-afferenti e valutazione cardiologica (ECG e visita cardiologica). Un approccio di questo tipo ha permesso di identificare nei pazienti candidati ad intervento di chirurgia vascolare la contemporanea presenza di malattia a carico di altri distretti vascolari. Risultati. Dei 2491 pazienti inclusi nella nostra casistica 1065 presentavano stenosi carotidea mono o bilaterale emodinamicamente significativa, 628 aneurisma dell’aorta addominale e 798 arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Dei 1065 pazienti con stenosi carotidea emodinamicamente significativa 19 (1,8%) presentavano una ulteriore patologia vascolare severa (12 pazienti con coronaropatia, 5 pazienti con aneurisma dell’aorta addominale e 2 pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori in fase di ischemia critica). Nei 628 pazienti con aneurisma dell’aorta addominale un coinvolgimento polidistretuale di severa entità veniva riscontrato in 17 (2,7%) pazienti (11 pazienti con coronaropatia, 4 pazienti con stenosi carotidea severa e 2 pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori in fase di ischemia critica). I 798 pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori presentavano in 27 casi (3,4%) una ulteriore contemporanea patologia vascolare severa (14 pazienti con coronaropatia, 8 pazienti con aneurisma dell’aorta addominale e 5 pazienti con stenosi carotidea severa). Nei 12 pazienti con stenosi carotidea emodinamicamente significativa e contemporanea coronaropatia in 11 casi è stata data la priorità alla rivascolarizzazione miocardica (4 pazienti sottoposti a PCI, 7 a by-pass aorto-coronarico) in un paziente con stenosi carotidea severa bilaterale veniva, invece, eseguito intervento di TEA carotidea e di rivascolarizzazione miocardica nella stessa seduta operatoria dando la precedenza all’intervento di TEA (trombo-endo-arteriectomia) carotidea. Nei 5 pazienti affetti da stenosi carotidea emodinamicamente significativa ed aneurisma dell’aorta addominale in 4 casi le due patologie venivano trattate nella stessa seduta operatoria dando la precedenza all’intervento di TEA carotidea; mentre in 1 caso l’intervento di TEA carotidea veniva eseguito in una seduta operatoria dedicata e comunque sempre prima dell’intervento di aneurismectomia. In 2 pazienti con contemporaneo severo interessamento dei vasi carotidei e necessità di by-pass periferico i due interventi venivano effettuati nella stessa seduta operatoria dando comunque la precedenza all’intervento di TEA carotidea. Negli 11 pazienti affetti da aneurisma dell’aorta addominale e contemporanea severa coronaropatia la rivascolarizzazione miocardica (5 pazienti sottoposti a PCI, 6 a by-pass aorto-coronarico) ha sempre preceduto l’intervento di aneurismectomia. Analogamente nei 4 pazienti con aneurisma dell’aorta addominale e contemporanea stenosi carotidea severa la rivascolarizzazione carotidea ha sempre preceduto l’intervento di aneurismectomia. Nei 2 pazienti affetti da aneurisma dell’aorta addominale ed arteriopatia obliterante degli arti inferiori in fase chirurgica l’intervento di aneurismectomia è stato eseguito prima della rivascolarizzazione periferica. Nei pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori e coronaropatia (14 casi) l’intervento di rivascolarizzazione miocardica (10 pazienti sottoposti a PCI, 4 a by-pass aorto-coronarico) veniva sempre eseguito per primo. In contemporanea presenza di arteriopatia obliterante degli arti inferiori e di aneurisma dell’aorta addominale (8 pazienti) in 1 caso veniva eseguito prima l’intervento di aneurismectomia, nei rimanenti 7 pazienti veniva effettuato un intervento contemporaneo. Infine, in 5 pazienti con arteriopatia obliterante degli arti inferiori e stenosi carotidea severa veniva eseguito intervento contemporaneo in 3 pazienti, mentre in 2 casi le carotidi venivano trattate per prime. Conclusioni. Nei pazienti con malattia aterosclerotica polidistrettuale ed indicazione all’esecuzione di intervento in due o più distretti vascolari non esistono, al momento, studi randomizzati su casistiche sufficientemente ampie, pertanto le linee guida sull’argomento sono ancora limitate. Sarebbe, quindi, buona norma rivascolarizzare, in prima istanza, il distretto che presenta l’alterazione più significativa e che potrebbe determinare complicanze perioperatorie più gravi (infarto, Stroke). Ogni caso può rappresentare una realtà individuale che il chirurgo e i consulenti medici devono interpretrare sulla base dell’esperienza maturata dal chirurgo stesso, dal medico interventista e dall’anestesista. Sicuramente è fondamentale una stretta collaborazione e consultazione tra i diversi operatori (chirurgo, medico interventista, anestesista)