Analisi delle recidive in pazienti sottoposte a chirurgia primaria per carcinoma endometriale

Il carcinoma endometriale è il quarto tumore per incidenza nella popolazione femminile in Europa, dopo il carcinoma della mammella, del colon-retto e del polmone. Sono state descritte due varianti anatomo-cliniche: carcinoma endometrioide di tipo I, estrogeno-dipendente, insorge frequentemente su un’iperplasia endometriale ed ha una prognosi generalmente favorevole, ed il carcinoma non endometrioide di tipo II, comprendente gli istotipi sieroso-papillifero e a cellule chiare, non estrogeno-dipendente, insorge su un endometrio atrofico, può spesso associarsi ad una lesione superficiale dell’endometrio detta carcinoma endometriale intraepiteliale ed ha una prognosi sfavorevole. La sopravvivenza a 5 anni secondo i dati dell’Annual Report n. 26, è del 90.8% per le pazienti in stadio Ia, 91.1% per lo stadio Ib, 85.4% nello stadio Ic, 83.3% per lo stadio IIa, 74.2% per lo stadio IIb, 66.2% per lo stadio IIIa, 49.9% per lo stadio IIIb, 57.2% per lo stadio IIIc, 25.5% per lo stadio IVa, e 20.1% per il IVb. Lo stadio FIGO, il tipo istologico, il grado tumorale, l’entità di invasione miometriale e lo stato degli spazi vascolari sono le più importanti variabili prognostiche per questa neoplasia. Il trattamento standard consiste nella chirurgia rappresentata dall’isterectomia totale con annessiectomia bilaterale +/- linfadenectomia, mentre la terapia adiuvante, essenzialmente rappresentata dalla radioterapia è usualmente somministrata alle pazienti a medio e alto rischio. Il maggiore rischio di recidiva per il carcinoma endometriale è presente entro i primi 36 mesi dalla diagnosi con percentuali variabili dall’11 al 19% ed il 41-90% di esse coinvolge sedi a distanza. Lo scopo di questa tesi è stato l’ analisi delle recidive in pazienti sottoposte a chirurgia primaria con o senza trattamento adiuvante per carcinoma di tipo endometrioide dell’endometrio. In dettaglio sono stati esaminati i fattori di rischio per le recidive a distanza in pazienti in fase iniziale al fine di identificare sottogruppi di pazienti nelle quali fosse indicato un trattamento adiuvante comprendente la chemioterapia con modalità sequenziale o concomitante rispetto alla radioterapia. Tra l’Agosto 1990 e l’Aprile 2005, 259 pazienti con carcinoma di tipo endometrioide. dell’endometrio sono state sottoposte presso il nostro Istituto a laparotomia, washing peritoneale, isterectomia totale per via addominale e salpingo-ovariectomia bilaterale con (n.158) o senza (n.101) linfadenectomia pelvica +/- lombo-aortica. Trentasei di loro hanno sviluppato recidiva di malattia dopo un tempo mediano di 17 mesi (range, 2-128 mesi). La recidiva era loco-regionale in 9 pazienti, a distanza in 21 e sia loco-regionale che a distanza in 6. Sono state esaminate in dettaglio, 12 pazienti con malattia in stadio Ib-II che hanno sviluppato recidive a distanza e 20 pazienti di controllo con malattia in stadio Ib-II che sono invece rimaste libere da recidiva dopo un follow-up mediano di 52 mesi (37-66 mesi). Per quanto riguarda il primo gruppo, 2 pazienti non hanno ricevuto alcun trattamento postoperatorio, 9 sono state sottoposte a radioterapia esterna pelvica adiuvante (seguita da brachiterapia in due casi) ed una paziente ha ricevuto chemioterapia adiuvante a base di platino seguita da radioterapia esterna pelvica. L’intervallo mediano di tempo tra la chirurgia e lo sviluppo della recidiva a distanza è stato di 16.5 mesi (range, 5-13 mesi). La recidiva a distanza è stata il polmone in 9 pazienti, il fegato in 2 pazienti e il polmone più il fegato in una paziente Nelle 20 pazienti libere da recidiva, 13 non hanno ricevuto alcuna terapia adiuvante postoperatoria, mentre 7 pazienti sono state trattate invece con radioterapia adiuvante esterna pelvica. All’analisi univariata, il grado FIGO 3 (p= 0.0114), l’invasione del terzo esterno del miometrio (p= 0.0051) e l’interessamento degli spazi linfo-vascolari (p= 0.0022) sono risultate tutte variabili significativamente predittive delle recidive ematogene a distanza all’analisi univariata. Questi fattori sono strettamente correlati tra di loro, poichè i tumori G1 e G2 tendono ad essere meno invasivi e ad avere un minore interessamento linfo-vascolare, mentre i tumori G3 sono spesso profondamente invasivi ed hanno una maggiore frequenza di interessamento degli spazi linfo-vascolari. Infatti alla regressione logistica multipla abbiamo ottenuto che soltanto la profondità di invasione miometriale (p= 0.0345) e l’interessamento degli spazi linfo-vascolari (p= 0.0264) sono variabili predittive indipendenti per recidiva ematogena a distanza. Tuttavia i nostri dati sembrano consigliare di classificare l’invasione miometriale come terzo interno, terzo medio e terzo esterno. Pertanto le pazienti con tumore dell’endometrio di tipo endometrioide in fase iniziale con invasione del terzo esterno del miometrio e/o interessamento degli spazi linfo-vascolari dovrebbero essere incluse in studi randomizzati disegnati per di valutare il ruolo della chemioterapia adiuvante sola o in combinazione con la radioterapia esterna pelvica sequenziale e/ o concomitant