vescica neurologica secondaria a sclerosi multipla: aspetti morfologici e funzionali

INTRODUZIONE La vescica neurologica è definita come “l'alterazione dei meccanismi di regolazione vescico-sfinterici causata da una patologia neurologica documentata”. In questo lavoro sono state studiate le disfunzioni delle basse vie urinarie nei pazienti con sclerosi multipla, in cui rappresentano uno dei reperti più frequenti, essendo presenti nell'80% di essi, e costituiscono uno dei motivi di imbarazzo sociale. A tal fine è necessario un approccio non solo clinico ma anche strumentale, per definirne con esattezza la natura e le caratteristiche e poter intraprendere, se necessario, una terapia farmacologica. OBIETTIVI Gli obiettivi di questo lavoro sono molteplici: • individuare i quadri morfo-funzionali più frequenti nei pazienti con e senza trattamento farmacologico in atto; • studiare le modificazioni degli stessi dopo l'introduzione della terapia farmacologica; • evidenziare eventuali differenze di presentazione ed evoluzione legate all'età e/o al sesso; • individuare correlazioni tra variabili funzionali e morfologiche; • evidenziare i pattern morfo-funzionali di più frequente osservazione. MATERIALI E METODI Lo studio è stato condotto su 75 pazienti, 47 donne di età compresa fra 39 e 78 (età media 57 anni, ?=11 anni) e 28 uomini di età compresa fra 32 e 83 (età media 50, ? =11 anni); 21 di essi hanno eseguito almeno due esami video-urodinamici, per un totale di 106 esami. L'unico criterio di esclusione applicato è stato la presenza di altra patologia, neurologica o meno, potenzialmente responsabile di alterazioni morfo-funzionali vescico-sfinteriche. Lo studio video-urodinamico si compone di una parte funzionale (flussometria, cistomanometria o studio pressione-flusso ed eventualmente profilo pressorio uretrale statico) e di una radiologica (cistografia e cistografia minzionale con tecnica digitale). I pazienti sono stati suddivisi in più gruppi in base a diversi criteri: • assunzione o meno di terapia farmacologica al momento del primo esame; • due esami successivi: prima e dopo l'inizio della terapia; prima e dopo l'impianto di pompa al baclofene; due esami consecutivi indipendentemente dalla presenza e dal tipo di terapia seguita; • sesso; • età. Dal punto di vista statistico sono stati utilizzati: • il test z per due campioni indipendenti nel confronto tra i pazienti al primo esame con e senza terapia; • il test di McNemar nel confronto tra campioni appaiati; • il test chi quadrato per l’analisi delle dipendenze; • la regressione logistica per studiare l’influenza di età e sesso sulle variabili considerate. Tutte le valutazioni, a meno di diversa indicazione, sono state condotte sui primi esami di pazienti non in terapia farmacologica, onde evitare l'influenza di questa sui risultati. Non è stato possibile procedere ad una stratificazione sulla base del tipo di terapia a causa dell'esiguità dei campioni ottenibili. Sono state studiate molte variabili: dissinergia detrusore-sfintere esterno (DESD), diverticoli vescicali, ipertono detrusoriale, reflusso vescico-ureterale (RVU), residuo post-minzionale (RPM), ipertono del collo vescicale, iperreflessia vescicale globale e con fuga di urina, alterazioni della sensibilità, della compliance, della contrattilità e della reflessività vescicali. RISULTATI Nel gruppo di pazienti sottoposti al primo esame video-urodinamico senza terapia farmacologica sono presenti in almeno la metà dei casi ipertono detrusoriale, residuo post-minzionale (generalmente non superiore a 150 ml), iperreflessia vescicale (associata a fuga nel 65% dei casi) e una normale sensibilità vescicale. Confrontando questi risultati con quelli ottenuti nei pazienti non in trattamento, in questi ultimi si osserva una frequenza significativamente minore di un RPM compreso tra 251 e 400 ml e di una ridotta compliance, mentre è maggiore quella dell'iposensibilità. Osservando le modificazioni delle variabili studiate prima e dopo l'introduzione della terapia e dell'impianto della pompa al baclofene, si evidenzia una significativa riduzione della frequenza di DESD e iperreflessia vescicale con fuga; gli altri reperti sono sostanzialmente stabili. Si evidenziano, inoltre, differenze legate al sesso e all'età: tra le prime ci sono una maggior frequenza di ipertono detrusoriale e RVU negli uomini e di diveticoli nelle donne; tra le seconde, una riduzione della frequenza del RPM 50-150 ml con l'età e una aumento di quella del RPM 151-250 ml (quindi un sostanziale aggravamento con l'età del RPM) e della ridotta compliance. Lo studio dei pattern può ritenersi conclusivo solo nei pazienti al primo esame con e senza terapia: in questi due gruppi il pattern “iperreflessia vescicale + ipertono detrusoriale” è stato rilevato rispettivamente nel 35% e 44% dei pazienti, dei quali il 71% e il 67% presentano anche RPM; si osserva anche una frequenza significativamente minore del pattern "iperreflessia vescicale + ipertono detrusoriale + diverticoli" nei pazienti che fanno uso di farmaci specifici rispetto agli altri. Negli altri casi la scarsa numerosità dei campioni non consente di interpretare correttamente i risultati. Infine, sono stati evidenziati due rapporti di causalità: l'iperreflessia vescicale nei confronti di ipertono detrusoriale, deiverticoli e RVU, e l'ipocontrattilità nei confronti del RPM, soprattutto quello compreso tra 151 e 250 ml. CONCLUSIONI Lo studio evidenzia la presenza di sostanziali differenze morfo-funzionali vescico-sfinteriche dipendentemente dall'assunzione di farmaci specifici (miorilassanti, antispastici, parasimpaticolitici, alfalitici), età e sesso. Nei pazienti che hanno eseguito almeno due esami si evidenzia una sostanziale stabilità del quadro oppure un suo miglioramento. Nonostante non sia stato possibile stratificare i pazienti sulla base del grado di malattia, e partendo dal presupposto che la sclerosi multipla può mantenersi clinicamente e anatomo-patologicamente stabile più o meno a lungo nel tempo o aggravarsi ma certamente non regredire, i risultati ottenuti evidenziano che l'esame video-urodinamico permette di studiare adeguatamente le basse vie urinarie e fornisce informazioni utili per pianificare un'eventuale strategia terapeutica, evitando il peggioramento del quadro (la terapia è stata introdotta, modificata o sospesa nel 36% dei casi). Tuttavia, l'introduzione del trattamento farmacologico si accompagna quasi inevitabilmente ad una riduzione della sensibilità vescicale, spiegabile dal meccanismo d'azione dei farmaci stessi. I risultati ottenuti nei confronti tra campioni appaiati sono interessanti ma non possono essere ritenuti conclusivi in virtù dell’esiguità del campione (solo 5 pazienti). L'esame video-urodinamico è proposto quindi come indispensabile indagine nella gestione del paziente con vescica neurologica secondaria a sclerosi multipla