Vergleichende Untersuchung der Ergebnisse von pH-Metrie, bronchoalveolärer Lavage, sowie der oberen Magen-Darm-Passage zur Diagnostik des gastroösophagealen Refluxes mit pulmonaler Relevanz bei Kindern

Ziel dieser Arbeit war es festzustellen, inwiefern im Rahmen der Diagnostik des Gastroösophagealen Refluxes mit pulmonaler Relevanz anhand des einen, oder anderen Diagnostik-Verfahrens Vorhersagen über die Ergebnisse der jeweils anderen diagnostischen Möglichkeiten gemacht werden können. Bei den hierbei üblichen Untersuchungsmethoden handelt sich es um die pH-Metrie, die BAL, sowie die oMDP. So sollten insbesondere folgende Fragen geklärt werden: Ist die 2-Punkt pH-Metrie der oMDP in der Diagnostik des pulmonal relevanten GÖR bei Kindern überlegen? Kann die pH-Metrie eine chronische Aspiration erkennen? Kann die 2-Punkt pH-Metrie eine Aussage über die pulmonale Relevanz des GÖR machen? Zur Untersuchung wurden Daten verwandt, die von Patienten im Alter von 3 Monaten bis 16 Jahren stammten, welche in den Jahren 1992 bis 1999 in der Universitätskinderklinik Frankfurt am Main wegen einer chronischen Bronchitis untersucht wurden. Bei allen Patienten wurde im Vorfeld eine Cystische Fibrose (Schweißtest, Pilocarpin-Iontophorese), eine Fremdkörperaspiration, eine Ciliendysfunktion (Cilienbeweglichkeit und -frequenz im Phasenkontrastmikroskop), ein humoraler und zellulärer Immundefekt, sowie ein exogenes Asthma bronchiale (Atopie) als Ursache für die Symptomatik ausgeschlossen. So konnte ein Kollektiv von 817 Patienten zusammengestellt werden. Aus dieser Gruppe wurden in einem ersten Schritt die Patienten ausgewählt, welche sowohl einer 2-Punkt pH-Metrie, als auch einer BAL unterzogen wurden, was zu einer Untergruppe von 400 Kindern führte. Ebenso wurde für die Untersuchung auf eine Beziehung zwischen 2-Punkt pH-Metrie und oMDP (n=511) und zwischen BAL und oMDP (n=358) verfahren. In einem weiteren Schritt wurden die Untersuchungsergebnisse in Korrelation zum Alter der untersuchten Patienten gesetzt, um so eine mögliche Altersabhängigkeit der Untersuchungsergebnisse nachweisen, oder ausschließen zu können. Die Arbeit erbrachte folgende Ergebnisse: 1. Es besteht keine signifikante Korrelation der Ergebnisse der LLAM aus der BAL mit den Parametern der 2-Punkt pH-Metrie. Dies gilt auch für die Voraussetzung, daß nur eindeutig pathologische Ergebnisse in einer der beiden Untersuchungen, oder in beiden Untersuchungen gleichzeitig bewertet wurden. 2. Die Parameter der 2-Punkt pH-Metrie korrelieren untereinander hochsignifikant (p=0.01). 3. Es besteht keine signifikante Korrelation der Ergebnisse der oMDP mit den Parametern der 2-Punkt pH-Metrie. Ausnahme: Die Altersgruppe der 3 Monate bis 2-Jährigen (positive Korrelation, p=0.05). 4. Das Alter korreliert signifikant negativ mit der Anzahl der Refluxe, sowie der Fraktionszeit (p=0.01) am oMP in der 2-Punkt pH-Metrie. Weiter korreliert es signifikant negativ mit der Anzahl der Refluxe > 5 min. am oMP (p=0.05). 5. Das Alter korreliert hochsignifikant positiv mit dem Anteil der fettspeichernden AM in der BAL (p=0.01). Unsere Ergebnisse zeigen also, dass sich kein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der pH-Metrie und jenen der BAL herstellen lässt. Dies gilt ebenso für die erhobenen Daten in ihrer Gesamtheit, sowie unter den oben genannten Ausschluskriterien. Ebenso konnte kein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen der pH-Metrie und der oMDP hergestellt werden. Auch der Vergleich zwischen BAL und oMDP ergab keinen signifikanten Zusammenhang. Die signifikante Altersabhängigkeit der Anzahl der Refluxe am oMP, sowie der Fraktionszeit (beide korrelieren negativ mit dem Alter), sowie die hochsignifikante positive Korrelation der LLAM (Bewertungskriterium der BAL) mit dem Alter werfen Fragen auf. Vorausgesetzt die Bestimmung der LLAM ist eine ausreichend sensitive Methode zur Diagnostik einer chronischen Aspiration, so wäre eine gleichsinnige Entwicklung der 2-Punkt pH-Metrie-Parameter mit dem Anteil der LLAM mit dem Alter zu erwarten. Dies wird in unserer Untersuchung jedoch nicht nachgewiesen. Es gilt also, in weiteren Untersuchungen zu klären, inwiefern es sich hierbei um physiologische Veränderungen mit zunehmendem Alter handelt, bzw. wie sich die Ergebnisse in einer asymptomatischen Population verhalten. Daraus folgt also, daß die pH-Metrie weder Aussagen über das zu erwartende Ergebnis einer BAL, noch der oMDP machen kann, oder umgekehrt. Jede der Untersuchungen muss unter ihrer ganz spezifischen Fragestellung angewandt werden. So bleibt, wie in den wesentlichen Arbeiten der Literatur gefordert (Dobhan, Castell 1993; Sondheimer 2000,) die pH-Metrie der Goldstandard zur Diagnostik des GÖR. Die oMDP ist ein Mittel zur Diagnostik von Motilitätsstörungen, oder Hernien im Bereich des Ösophagus und die BAL sollte reevaluiert werden, hinsichtlich ihrer Aussagekraft in der Diagnostik der chronischen Aspiration. Die eingangs gestellten Fragen müssen also wie folgt beantwortet werden: Die 2-Punkt pH-Metrie ist der oMDP in der Diagnostik des pulmonal relevanten GÖR nur insofern überlegen, als daß sie gastro-ösophageale Refluxe über einen längeren Zeitraum dokumentieren kann. Sie ist nicht in der Lage eine Aspiration zu erkennen und kann somit keine Aussage über die pulmonale Relevanz des GÖR machen.The study's objective was to analyse a possible correlation between the results of tests used in the diagnosis of pulmonal relevant GERD, such as two channel 24h-pH-monitoring, bronchoalveolar Lavage and the upper intestinal series. Emphasis was put on the following questions: Is two channel 24h-pH-Monitoring superior to the upper intestinal series in the diagnosis of GERD? Can two channel 24h-pH-monitoring reliably detect chronic aspiration and is therefore able to provide a statement on the pulmonal relevance of the GERD? The data used were derived from patients aged 3 months to 16 years, who underwent two channel 24h-pH-Monitoring between 1992 and 1999 due to otherwise unexplained symptoms of chronic lung disease at the Pediatric department of the universitiy hospital of Frankfurt am Main. In all patients, cystic fibrosis, foreign body aspiration, ciliary dysfunction, humoral and cellular immuno-deficiency, as well as allergic bronchial asthma as reasons for the symptoms were excluded. This led to a total of 817 patients, which could be taken into consideration. Out of these 400 patients, who had undergone 24h-pH-Monitoring as well as a BAL, were identified. The same procedure was applied in order to analyse the correlation between 24h-pH-Monitoring and the upper intestinal series (n=511) and the correlation between BAL and the upper intestinal series (n=358). Subsequently, the examination results were put in context to the patients' age, in order to either identify or deny any possible relation between age and examination results. The study revealed the following results: 1. No significant correlation could be established between the results of lipid laden alveolar macrophages in the BAL and the parameters of two channel 24h-pH-monitoring. The results do not alter, even if only pathologic results were demanded in one, or both of the examination-methods. 2. The two channel 24h-pH-Monitoring-parameters correlate to each other on a highly significant level (p=0.01). 3. No significant correlation can be found between parameters of two channel 24h-pH-Monitoring and upper intestinal series, except in the group of patients between 3 months and 2 years (positive correlation, p=0.05). 4. The age correlates significantly negative (p=0.01) to the number of refluxes at the upper point of registration, as well as to the fraction-time in the two channel 24h-pH-Monitoring. Furthermore, a significant negative correlation (p=0.05) to the number of refluxes > 5 min. can be determined. 5. A significant positive correlation can be found regarding age and LLAM. The study demonstrates, that no link can be proven between the results of 24h-pH-monitoring and the BAL. The shown results do not alter, even if only pathologic results of one, or of both examinations are considered. Likewise, the study was able to show, that there is no link between the results of 24h-pH-monitoring an the upper intestinal series. Also, when examining the correlation between BAL and upper intestinal series, no significant link could be shown. The significant correlation between the patient's age and the number of refluxes, as well as the fraction-time (both negatively correlated to the age) and the highly significant negative correlation to the LLAM to the age lead to further questions. Supposing, that the LLAM is a sufficiently sensitive method to show whether there is chronic aspiration or not, it should be possible to establish a positive correlation between the age and the parameters of the 24h-pH-monitoring. However, the reviewed data shows the opposite: A negative correlation between age and the parameters of 24h-pH-monitoring. Further studies are needed to answer the question whether the results are physiologically linked to the age or not. Conclusion: The 24h-pH-Monitoring is not able to predict the results of the BAL and the upper intestinal series and vice versa. Each examination has to answer a very specific question. The 24h-pH-montoring will remain gold-standard in GERD-diagnostics, the upper intestinal series the examination to show possible esophageal dysfunction, swallowing disorders or a cardial hernia and the BAL should be re-evaluated regarding its use in the diagnostics of chronic aspiration. Thus, the initial questions are to be answered as follows: 24h-pH-Monitoring is superior to the upper intestinal series in the diagnostics of pulmonal relevant GERD only so far, as it is able to document GER over a longer period of time. It can not detect an aspiration and therefore can not issue a statement on the pulmonal relevance of the GERD