Inhibitorinzidenz bei erstbehandelten Hämophilie-A- und B-Patienten : Ergebnisse der prospektiven, multizentrischen Studie der Gesellschaft für Thrombose und Hämostase (GTH)

Die Hämophilie A und B, die häufigsten plasmatischen Gerinnungsstörungen, beruhen auf dem Defekt des Gerinnungsfaktors VIII bzw. IX. Eine Ausbildung von FVIII- bzw. FIX neutralisierenden Antikörpern (Inhibitoren) ist heute die bedeutendste und schwerwiegendste Nebenwirkung bei der Behandlung der Patienten mit FVIII/FIX-Präparaten. Ungefähr 25-30% der schwer erkrankten Hämophilie A-Patienten (FVIII-Aktivität < 1%) entwickeln Inhibitoren. Bei der Hämophilie B sind nur ca. 1-3% der Patienten von Inhibitoren betroffen. Ziel der Arbeit war es, die Einflußfaktoren der Inhibitorentwicklung zu ermitteln und mit anderen Studien zu vergleichen. Die für die Substitutionstherapie eingesetzten FVIII-Präparate werden entweder aus Spenderplasma gewonnen oder gentechnisch (rekombinant) hergestellt und durch verschiedene Verfahren virusinaktiviert. Eine Charakterisierung der Präparate zeigte leichte, aber unerhebliche Unterschiede zwischen einzelnen Chargen desselben Präparates. Unter Verwendung der FVIII-/FIX-Präparate wurde die Inhibitorwirkung qualitativ und quantitativ nachgewiesen. Es wurde der Verlauf von Inhibitoren zum Schweregrad der Hämophilie, zur Art der verabreichten Präparate, zu der substitutierten Menge- auch bezogen auf das Körpergewicht- und zur Substitutionsfrequenz korreliert. Es konnte gezeigt werden, daß der Mutationstyp, die Dosierung und das Alter der Erstbehandlung die Inhibitorbildung beeinflussen können. Die Intron 22-Inversion verursacht in den meisten Fällen eine schwere Hämophilie A, und dabei werden auch am häufigsten Inhibitoren gebildet. Bei der Hämophilie B verursachen ausschließlich die große Deletion und Nonsensemutationen die Inhibitorentwicklung. Bei einem Vergleich der Inhibitorinzidenzen von r- und pdFVIII-Präparaten konnte kein signifikanter Unterschied gefunden werden, wie auch andere Studien zeigten. Eine Ausnahme stellt eine erst kürzlich vorgetragene retrospektive Studie aus Frankreich dar (Rothschild 2003). Durch Epitopemapping mit rekombinanten FVIII-Fragmenten konnten bestimmte Domänen des Proteines als ,,targetU der neutralisierenden und nicht-neutralisierenden Antikörper identifiziert werden. Auf der schweren Kette des FVIII-Proteines waren die Antikörper gegen die A2- und die Alal-Domänen gerichtet. Auf der leichten Kette waren die Antikörper gegen die C2-, a3A3- und C1-Domänen gerichtet. Zudem konnte gezeigt werden, dass inhibitorische und nicht-inhibitorische Antikörper vorwiegend gegen die schwere Kette (HC) des FVIII-Proteines gerichtet waren. 77 % der untersuchten Patienten zeigten eine Intron 22-Inversion. Dies verdeutlicht, daß diese Mutation einen hohen Risikofaktor hinsichtlich Inhibitor- und Antikörperbildung darstellt.Haemophilia A and B is the most common plasmatic coagulation disorder caused by heterologous mutations spanning the entire FVIII and FIX-gene. The disease is characterized by the absence of, decrease in, or deficient function of plasma coagulation FVIII or FIX. The most important and serious side effect in the treatment of haemophilia patients is the formation of FVIII or FIX neutralizing antibodies (inhibitors). Nearly 25-30% of the patients with severe haemophilia A develop inhibitors. Haemophilia B patients are affected to a lesser extent. Aim of this thesis was to study the factors influencing the development of inhibitors and to compare these results with published studies of other groups in the field. Factor VIII-products used for the substitution therapy in the treatment of haemophilia patients are either manufactured from plasma of human blood donors or by recombinant technology and virus inactivated by different procedures. The characterization of the FVIII-products showed slight, but insignificant differences between lots of the Same product. By using the FVIII/FIX-products the development of inhibitors was shown qualitatively as well as quantitatively. The development and course of the inhibitors was correlated to the type and severity of haemophilia, to the type of products substituted, the amount of product given per kg body weight as well as frequency of substitution. It was demonstrated that the mutation type, the dosage and the age at first treatment may have an influence on the inhibitor development. We confirmed once more the intron 22-inversion as the most common mutation type causing severe haemophilia A and as a high risk mutation for inhibitor formation. In haemophilia B the large deletion and the nonsense mutation are exclusively associated with the development of inhibitors. The comparison of haemophilia A patients treated with r- and pdFVIII-products showed no significant differences in inhibitor incidence rates. This observation can be confirmed by comparing data of prospective PUP-studies where patients have been treated with rFVIII- or pdFVIII-products. An exception is a recently presented retrospective study from France (Rothschild 2003). By epitope mapping using recombinant FVIII- fragments specific domains of the FVIII-protein could be identified as "targets" of inhibitory and noninhibitory antibodies. Those antibodies were directed against the A2- and the Alal-domain of the heavy chain of the FVIII-molecule. Antibodies directed against the C2-, a3A3- and C1-domains were found on the light chain of factor VIII. In summary, inhibitory and noninhibitory antibodies were directed predominantly against the heavy chain of factor VIII, as we demonstrated. 77 % of the investigated patients had an intron 22-inversion. This demnstrates that this mutation type is a high risk factor in the development of inhibitory and non-inhibitory antibodies