Immunosuppressive treatment for kidney transplantation

Razvoj novih imunosupresivnih lijekova i saznanja stečena primjenom različitih kombinacija ovih lijekova u imunosupresivnim protokolima dovela su do značajnog poboljšanja rezultata liječenja presađivanjem bubrega. Cilj imunosupresivnog liječenja smanjenje je neželjene imunosne aktivnosti, no ono često vodi u razvoj komplikacija kao što su infekcije, metabolički poremećaji, arterijska hipertenzija, tumori, te druge neželjene pojave. U ovom radu prikazani su mehanizmi djelovanja dostupnih imunosupresivnih lijekova, njihova primjena kod presađivanja bubrega i neželjena djelovanja. Imunosupresivni protokol koji se koristi u većine bolesnika obuhvaća inhibitor kalcineurina takrolimus ili ciklosporin, antimetabolit mikofenolat mofetil ili mikofenolnu kiselinu, i kortikosteroid. U ranom razdoblju nakon presađivanja za suzbijanje reakcije odbacivanja primjenjuje se jača imunosupresija pomoću većih doza imunosupresivnih lijekova ili dodavanjem indukcijskih agensa, monoklonskih ili poliklonskih antilimfocitnih protutijela. Uz navedene lijekove jednogodišnje preživljavanje bubrežnih presadaka iznosi više od 90 %, a učestalost akutnih reakcija odbacivanja do 15 %. U liječenju akutne reakcije odbacivanja posredovane stanicama primjenjuju se intravenski pulsne doze metilprednizolona, a rjeđe antilimfocitna protutijela. Za suzbijanje akutne humoralne reakcije odbacivanja, koju označava karakteristični patohistološki nalaz i dokaz donor-specifičnih protutijela u serumu primatelja, koriste se visoke doze intravenskih imunglobulina (IVIG) ili niske doze citomegalovirusnog hiperimunog globulina (CMVIG) u kombinaciji s plazmaferezom, do zadovoljavajućeg smanjenja titra antidonorskih protutijela. Rjeđe se primjenjuje imunoadsorpcija, rituksimab, alemtuzumab ili splenektomija. Ispitivanja imunosupresivnih tvari i njihovih mehanizama djelovanja dovela su do otkrića velikog broja potencijalnih lijekova, međutim, njihovoj primjeni u imunosupresivnom liječenju kod presađivanja bubrega moraju prethoditi velike randomizirane kontrolirane studije.The development of new immunosuppressive drugs and knowledge gained through their usage in different combinations in immunosuppressive protocols, has significantly improved results after renal transplantation. Immunosuppressive treatment aims at a reduction of unwanted immune activity, but complications often arise in the form of infections, metabolic disorders, arterial hypertension, tumors, and other side-effects. In this paper, we describe the mechanisms of action of available immunosuppressive drugs, their application for renal transplantation and their side-effects. In the majority of patients, the immunosuppressive protocol includes a calcineurin inhibitor, tacrolimus or cyclosporin, the antimetabolite mycophenolate mofetil or mycophenolic acid, and a corticosteroid. Early after transplantation, acute rejection is suppressed with higher doses of immunosuppressive drugs or an induction agent, monoclonal or polyclonal antilymphocytic antibodies. These drugs allow a one-year survival of renal allografts in over 90 % of cases, and an incidence of acute rejection reactions below 15 %. Acute cell-mediated rejection is treated with pulse doses of methylprednisolone intravenously, less often with antilymphocytic antibodies. Acute humoral rejection, characterized through specific pathohystologic changes and donor-specific antibodies in the recipient’s serum, is treated with high doses of intravenous immunoglobulines (IVIG) or low doses of cytomegalovirus hyperimmune globuline (CMVIG) together with plasmapheresis until a satisfactory reduction of anti-donor antibodies is obtained. Rarely, immunoadsorption, rituximab, alemtuzumab or splenectomy are applied. Investigations of immunosuppressive agents and their mechanisms of action have lead to the discovery of a large number of potential drugs. However, their application in the immunosupressive treament for renal transplantation has to be preceeded by large randomized controlled trials