Zunahme von zerebralen Mikroblutungen nach Initiierung einer Sekundärprophylaxe nach ischämischem Schlaganfall

Mit der Einführung neuer MRT-Techniken in den letzten Jahren sind Kliniker zunehmend aufmerksam auf zerebrale Mikroblutungen geworden. Mikroblutungen stellen einen Marker für eine zerebrovaskuläre Schädigung dar, welche sich vor allem in den kleinen Gefäßen manifestiert. Sie zeigen einen zur Blutung neigenden Zustand im Gehirn an und erhöhen das Risiko für intrazerebrale Blutungen und ischämische Schlaganfälle. Für Patienten mit ischämischem Schlaganfall wird bei Erstereignis leitliniengetreu eine Sekundärprävention mit einem Thrombozytenaggregationshemmer initiiert, um so das Risiko für einen ischämischen Reinfarkt zu reduzieren. Thrombozytenaggregations-hemmer steigern allerdings auch das Risiko für intrazerebrale Blutungen und die Entstehung von Mikroblutungen. Derzeit ist nicht klar, ob der Nutzen der Sekundärprävention das Blutungsrisiko überwiegt. Dies betrifft besonders die Risikogruppen, die zur Entstehung zerebraler Mikroblutungen neigen. Hierzu zählen Männer, Patienten mit Bluthochdruck und ältere Patienten. Weiterhin steigt die Prävalenz zerebraler Mikroblutungen bei intrazerebralen Blutungen, gefolgt von lakunären und atherothrombotischen Schlaganfällen. Ziel dieser Doktorarbeit ist es, die Relevanz zerebraler Mikroblutungen bei Patienten nach ischämischem Schlaganfall zu eruieren. Patienten, die ein besonders hohes Risiko für Mikroblutungen und eine weitere zerebrovaskuläre Schädigung haben, sollen früh erkannt werden. Unsere Hypothese ist, dass Patienten mit zerebralen Mikroblutungen zu Beginn ein größeres Risiko haben neue Mikroblutungen unter der Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern zu entwickeln als Patienten, die von vornherein keine Mikroblutungen aufweisen. In bisherigen Studien wurde die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oft nicht erhoben, sodass deren Einfluss auf Mikroblutungen nicht erfasst werden konnte. Daher ist unklar, ob es Patienten gibt, die von einer Sekundärprävention mit Thrombozytenaggregationshemmern aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos nicht profitieren. In unsere Studie wurde versucht die klinische Relevanz zerebraler Mikroblutungen zu erfassen, besonders in Hinblick auf Therapie und Komplikationen nach ischämischem Schlaganfall. Dazu wurden Patienten mit einem ersten Ereignis eines ischämischen Schlaganfalls oder einer transitorisch ischämischen Attacke eingeschlossen. Patienten, welche vorher Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien einnahmen, wurden ausgeschlossen. Spätestens sechs Tage nach stattgehabtem Schlaganfall wurde eine Untersuchung in der 3 Tesla Magnetresonanztomographie durchgeführt. Hierzu wurde die SWI-Sequenz verwendet, welche derzeit die bestmögliche Technik zur Detektion zerebraler Mikroblutungen darstellt. Zwei unabhängige Ärzte zählten die Mikroblutungen und unterteilten diese nach ihrer Lokalisation in tief, lobär und infratentoriell. Die zerebralen Mikroblutungen der Patienten zu Beginn und nach Follow-Up wurden miteinander verglichen. Die Ergebnisse wurden für die Risikofaktoren, Ätiologie des Schlaganfalls und Schwergrad des Schlaganfalls angepasst, um Einflussfaktoren für die Entwicklung neuer zerebraler Mikroblutungen zu bestimmen. Neue Mikroblutungen entstanden bei 34,6% der Patienten ohne Mikroblutungen zu Beginn verglichen mit 50% der Patienten, welche bereits zu Beginn Mikroblutungen aufwiesen. Bezüglich der Entwicklung neuer Mikroblutungen bei Patienten mit zerebralen Mikroblutungen zu Beginn, unterstützen andere Studien diese Zahlen. Im Gegensatz dazu entwickelten in bisherigen Studien weniger Patienten ohne Mikroblutungen zu Beginn neue Mikroblutungen. Eine Studie mit einem längeren Untersuchungszeitraum ist erforderlich, um den Progress der Entstehung neuer zerebraler Mikroblutungen in Abhängigkeit von deren Präsenz zu Beginn, zu beobachten. Die Anzahl der Mikroblutungen zu Beginn korrelierte mit der Anzahl neuer Mikroblutungen. Es ergab sich ein Cut-off-Wert von vier Mikroblutungen zu Beginn, welcher für die Entwicklung neuer Mikroblutungen ausschlaggebend war. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den bisherigen Studien und stützen unsere Hypothese. Zusammen mit dem Wissen, dass Mikroblutungen einen Marker für eine zerebrovaskuläre Schädigung darstellen und das Risiko einer weiteren Beeinträchtigung des Gehirns erhöhen, muss in weiteren Studien ihre klinische Bedeutung eruiert werden. Risikofaktoren für die Entstehung neuer Mikroblutungen waren eine Hyperlipidämie und eine hohe Anzahl an Risikofaktoren pro Patient sowie männliches Geschlecht und Bluthochdruck. Weiterhin zeigen die Ergebnisse, dass Patienten mit atherothrombotischem Schlaganfall ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung neuer Mikroblutungen haben. Diese Patientengruppe sollte besonders beobachtet und Risikofaktoren engmaschig kontrolliert sowie medikamentös eingestellt werden. Trotz aller Studien über zerebrale Mikroblutungen ist deren klinische Relevanz noch nicht hinreichend geklärt. Daher werden weitere Studien benötigt, um Konsequenzen aus ihrer Präsenz zu ziehen. Patienten nach ischämischem Schlaganfall, die eventuell nicht von einer Sekundärprophylaxe mit einem Thrombozytenaggregationshemmer profitieren, müssen in Zukunft frühzeitig erkannt werden