Patientenkontrollierte Analgesie zur Behandlung postoperativer Schmerzen :Herausforderungen und Innovationen

Die Patientenkontrollierte Analgesie ist ein bewährtes Prinzip der postoperativen Schmerztherapie, welche es dem Patienten ermöglicht selbst den Zeitpunkt und die Häufigkeit einer Analgetikagabe zu bestimmen. Seit der Einführung der intravenösen Patientenkontrollierten Analgesie mit Opioiden in den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts ist zwar das Grundprinzip gleich geblieben, es wurde jedoch eine Vielfalt an unterschiedlichen, teils konkurrierenden Methoden der PCA-Anwendung entwickelt. Diese Vielfalt erschwert die Therapieentscheidung im postoperativen Setting. Diese Arbeit zeigt zunächst auf, welche Anforderungen eine „ideale“ PCA erfüllen muss, um eine bestmögliche Schmerztherapie zu gewährleisten. Darauffolgend wird ein umfassender Überblick über die unterschiedlichen etablierten und innovativen PCA-Verfahren gegeben, um anschließend in der Synthese die Vor-und Nachteile der einzelnen Methoden aufzeigen zu können. Als ein Faktor, der die Therapieentscheidung beeinflussen kann, wurden des weiteren die ökonomischen Aspekte der Schmerztherapie näher beleuchtet, da diese in unserer vom Kostendruck geprägten Arbeitswelt eine immer größere Rolle spielen. Hierzu wurde eine Prozesskostenanalyse der Anwendung des iPATS (iontophoretisches transdermales Patientenkontrolliertes System), als Beispiel eines der innovativen PCAVerfahren, erstellt. Mit Hilfe qualitativer Experteninterviews mit Fachpersonal der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Marburg wurde zunächst ein Anforderungsprofil an die Patientenkontrollierte Analgesie erstellt. Das Interview erfolgte im offenen Stil, die Mitschriften wurden im Anschluss mit Hilfe eines Interviewleitfadens gesichtet, unter Beachtung der Fragestellung bewertet und die Anforderungen erfasst und sortiert. In einem zweiten Schritt erfolgte eine ausführliche Literaturrecherche zum Thema Patientenkontrollierte Analgesie, deren Ziel es war, möglichst alle etablierten Verfahren der PCA, aber auch neue, in Entwicklung begriffene Verfahren aufzuzeigen und deren Prinzipien, Wirkmechanismen und die bereits vorhandene Evidenz zu Wirksamkeit und Nebenwirkungen darzustellen. Die Prozesskostenanalyse des iPATS erfolgte anhand von 22 Sequenzerhebungsbögen, die zur Dokumentation der Prozesszeiten der einzelnen Anwendungsschritte mit dem iPATS entwickelt worden waren. Die einzelnen Sequenzen wurden je ärztlichem oder pflegerischem Personal zugewiesen, sodass die Prozessbindungskosten anhand der erhobenen jeweiligen Arbeitszeiten und der zuordenbaren Personalkosten ermittelt werden konnten. Die Prozesskosten ergaben sich aus den Prozessbindungskosten und den Sachkosten für das iPATS. Insgesamt wurden 13 unterschiedliche Anforderungen an die Patientenkontrollierte Analgesie identifiziert. Die in der Literaturrecherche identifizierten 3 invasiven und 5 nicht-invasiven PCA-Verfahren wurden hinsichtlich dieser Anforderungen näher betrachtet und zusammenfassend dargestellt. Kein PCA-Verfahren erfüllt alle gestellten Anforderungen, jedes bringt Vor- und Nachteile mit sich, sodass eine endgültige Aussage welches Verfahren das „Beste“ sei, weiterhin nicht möglich ist. Für den Handlungsablauf mit dem iPATS konnte eine Gesamtpersonalbindungszeit von 32 Minuten ermittelt werden, die ärztliche Personalbindungszeit betrug hierbei 30 Minuten, die pflegerische 2 Minuten. Insgesamt wurden für die Personalbindungszeit Kosten von 36 € pro Behandlungstag ermittelt. Die Materialkosten betrugen insgesamt 135 € pro Tag, sodass sich die Gesamtprozesskosten auf 171 € pro Tag addierten. Es ist festzustellen, dass ein Trend hin zur Entwicklung nicht-invasiver PCA-Verfahren, wie z. Bsp. dem iontophoretischen patientenkontrollierten transdermalen System, besteht. Diese können helfen verfahrenstypische Nebenwirkungen zu vermeiden, sind für den Patienten angenehm zu applizieren und fördern die postoperative Mobilität und damit Rehabilitation, da sie ohne behindernde Kabel und Geräte auskommen. Die invasiven, etablierten Verfahren wie z. Bsp. die epidurale PCA sind auf Grund ihrer bisher überlegenen analgetischen Wirksamkeit jedoch bisher nicht aus der postoperativen Schmerztherapie wegzudenken. Für die Anwendung des iPATS konnte gezeigt werden, dass ein innovatives PCAVerfahren helfen kann Arbeitszeit zu sparen und somit die Personalkosten für die postoperative Schmerztherapie im Vergleich zur i.v. PCA zu reduzieren. Die Materialkosten des iPATS sind jedoch vergleichsweise hoch, sodass die Arbeitszeitersparnis dennoch nicht zu reduzierten Gesamtprozesskosten führt. Die Herausforderung für die zukünftige Entwicklung der PCA besteht heute neben einer guten Schmerztherapie und vielen anderen Faktoren auch in der Prozessoptimierung zur Kostenreduktion bei steigendem Einfluss gesundheitsökonomischer Aspekte auf die Arbeit im stationären Alltag