Einflüsse der direkten Myokard- und der transmyokardialen Laserrevaskularisation auf die Myokardkinetik bei Patienten mit (prä-)terminaler koronarer Herzkrankheit

Die meisten Patienten mit koronarer Herzerkrankung und pektanginösen Beschwerden können durch eine perkutane Koronarintervention oder eine aorto-koronare Bypass-Operation (ACB-OP) sicher und effektiv behandelt werden. Einige Patienten mit schwerer, medikamentös therapierefraktärer Angina pectoris kommen jedoch aufgrund der ausgeprägten und z.T. diffusen, bis in die Peripherie reichenden Koronararteriosklerose oder chronisch verschlossener Koronargefäße für eine perkutane Koronarintervention oder Bypass-Operation nicht mehr in Frage. Bisherigen Untersuchungen zufolge kann durch eine Behandlung mittels TMLR eine signifikante Verbesserung der klinischen Beschwerdesymptomatik bei Patienten mit „end-stage-KHK“ erreicht werden. Ein signifikanter prognostischen Benefit in Form eines Überlebensvorteils im Vergleich zur medikamentös konservativen Therapie wurde bisher nur in einer Untersuchung nachgewiesen. In der Klinik für Kardiologie wurden insgesamt 62 konsekutive Patienten mit vorbekannter KHK, die der Klinik für Herzchirurgie zur TMLR zugewiesen worden waren, bezüglich ihrer Beschwerdesymptomatik befragt und klinisch mittels Arbutamin-Stressechokardiographie untersucht. Die Mehrzahl der Patienten hatte sich bereits in der Vergangenheit einer Revaskularisationsmaßnahme unterzogen und litt dennoch an einer therapierefraktären Angina pectoris. Nach Sichtung und Bewertung aller präoperativen Befunde wurde durch die Klinik für Herzchirurgie das jeweils geeignete Revaskularisationsverfahren festgelegt. Dabei wurde Wert darauf gelegt, das Ziel der kompletten Revaskularisierung möglichst durch direkte Revaskularisation mittels Bypassversorgung zu erreichen. Ausschließlich Segmente, die einer direkten Revaskularisation nicht mehr zugänglich waren, wurden - soweit indiziert - durch indirekte Revaskularisation mittels TMLR behandelt. Entsprechend der Auswahl des Revaskularisationsverfahrens wurden die Patienten jeweils einer der Therapiegruppen (TMLR, TMLR+ACB und ACB) zugeordnet. Ziel dieser Untersuchung war es, im Rahmen eines Pilotprojekts sowohl globale als auch regional/segmentale Effekte der TMLR zu untersuchen. Als wesentliche Parameter zur Beurteilung dieser Effekte wurden einerseits die Symptomatik der Patienten mittels der NYHA-Klassifikation und CCS-Stadieneinteilung und andererseits echokardiographische Messgrößen, wie die globale linksventrikuläre EF (monoplan und biplan) und der Wandbewegungsscore-Index (WBSI) erfasst. Insgesamt wurde von 31 Patienten (TMLR: n=8, TMLR+ACB: n=9, ACB: n=14) das gesamte Untersuchungsprotokoll, incl. einer postoperativen Verlaufskontrolle nach im Mittel 8,4 Monaten, absolviert. Bezüglich der globalen Effekte der TMLR lassen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit auf eine Verbesserung der subjektiven Beschwerdesymptomatik der Patienten schließen. Die Herzinsuffizienz-Symptomatik (NYHA) besserte sich bei 70% der mittels TMLR (p=0,014) und bei 55% der mittels TMLR+ACB (p=0,053) therapierten Patienten. Eine Reduktion der pektanginösen Beschwerden (CCS) gaben 90% der mittels TMLR (p=0,006) und 73% der mittels TMLR+ACB (p=0,018) behandelten Patienten an. Die Veränderungen der biplan ermittelten globalen linksventrikulären EF hingegen waren nur gering. Die Ergebnisse zeigten in Ruhe eine nicht signifikante Zunahme der linksventrikulären EF bei Patienten der TMLR-Therapiegruppe und der TMLR+ACB-Therapiegruppe. Unter zunehmender Belastung kam es in der TMLR-Therapiegruppe zu einer signifikanten Abnahme der linksventrikulären EF, in der Therapiegruppe TMLR+ACB zu einer nicht signifikanten Zunahme. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit lassen erkennen, dass sich die Effekte der TMLR durch Untersuchungen auf regional/segmentaler Ebene möglicherweise besser als durch die Bestimmung der globalen linksventrikulären EF abbilden lassen. Sowohl in Ruhe (p=0,273 vrs. 0,840), als auch unter Belastung (p=0,011 vrs. 0,646) zeigten die mittels TMLR und TMLR+ACB behandelten Patienten gemessen am WBSI eine verbesserte Myokardkinetik. Darüberhinaus kam es in beiden Therapiegruppen zu einer signifikanten Reduktion der Anzahl von Segmenten mit induzierbarer Ischämie und einer signifikanten Zunahme von Segmenten mit normaler Myokardkinetik. Das Ausmaß der Effekte auf regional/segmentaler Ebene ist offenbar so gering, dass es auch bei monoplaner linksventrikulärer EF-Analyse in den entsprechenden Schallebenen nicht abgebildet werden kann. Die Veränderungen auf segmentaler Ebene könnten auf eine verbesserte Perfusion in den gelaserten Segmenten hinweisen. Das würde bedeuten, dass die Reduktion der subjektiv empfundenen Beschwerden und insbesondere der pektanginösen Beschwerden tatsächlich auf funktionellen Veränderungen beruhen. Da jedoch das Ausmaß der Reduktion der Beschwerden bei den Patienten der TMLR-Therapiegruppe im Vergleich zu den Patienten, die alleinig oder zusätzlich durch Bypässe versorgt worden sind, am größten ist, muss auch ein möglicher Placeboeffekt diskutiert werden