Avaliação do impacto da monitorização farmacocinética clínica da vancomicina nos outcomes clínicos de doentes internados

Dissertação de mestrado em Farmacologia Aplicada, apresentada à Faculdade de Farmácia da Universidade de CoimbraIntrodução Infecções causadas por agentes patogénicos como Staphylococcus aureus e Enterococcus spp. tornaram-se cada vez mais comuns no ambiente hospitalar e a vancomicina é um dos principais antibióticos utilizados no tratamento destas. Como resultado, as guidelines actuais têm defendido doses significativamente mais elevadas de vancomicina, transformando a monitorização farmacocinética clínica da vancomicina num ponto crucial a discutir. A monitorização correcta da vancomicina pode ser uma mais-valia tanto em termos de segurança como de efectividade, não só reduzindo a ocorrência de efeitos adversos como contribuindo para atingir as concentrações desejadas, nos tempos desejados, aumentando o sucesso do tratamento e diminuindo a ocorrência de resistências ao fármaco e a necessidade de substituição por outro antibiótico. Objectivo Pretende-se com o presente trabalho averiguar que impacto tem a aplicação de um protocolo de monitorização farmacocinética clínica nos doentes sujeitos a tratamento com vancomicina internados num hospital terciário. Métodos Análise observacional retrospectiva de todas as prescrições médicas com vancomicina dos doentes internados nos serviços no CHUC. Esta análise levou-nos à percepção da existência de doentes que cumprem integralmente o protocolo de MFC e os que não cumprem, sendo que dentro destes temos dois tipos de situações: os que apresentam atrasos ou falhas nos tempos de amostragem e de acerto posológico e os que nunca chegam a dosear. Ficando assim a amostra constituída por três grupos diferentes em estudo, que se distinguem de acordo com o grau de cumprimento do protocolo de MFC da vancomicina. Seguidamente foi efectuada análise e avaliação dos indicadores capazes de avaliar o impacto da MFC e das suas falhas no desfecho clínico: o nº de dias para atingir AUC>450, o nº de tomas até dosear a primeira vez, o nº de picos e vales, o nº de falhas TDM, a PCR, a creatinina, o nº de dias para atingir a estabilidade clínica, o nº de dias necessários para atingir a normalidade dos valores dos leucócitos, o nº de dias de internamento e tratamento com vancomicina e ainda o desfecho final de cada doente. Resultados 177 doentes preencheram os critérios de inclusão, sendo que 56% cumpriu MFC da vancomicina e em 44% dos doentes ocorreram falhas na MFC. A bactéria predominante nos três grupos é o Staphylococcus. Contudo, a terapêutica empírica é uma prática muito recorrente, e o Grupo 3 destaca-se nesse ponto com 60% das situações em que não houve identificação do microrganismo. O Grupo 1 é o que apresenta a descida mais significativa dos valores de PCR, contrariamente ao Grupo 2 que apresentou um aumento nos valores de PCR. O Grupo 1 destaca-se por uma descida mínima, nos valores de creatinina, em comparação com os outros dois grupos que apresentam ligeiros aumentos. Grupo 1 cumpre o protocolo e o doseamento à 3ª toma, enquanto o Grupo 2 mostrou uma média de 6,7±3,9 tomas até ser efectuado o primeiro doseamento. Já o Grupo 3 nunca chegou a dosear. Relativamente ao número de tomas em falha do protocolo de MFC ao longo do tratamento com vancomicina, o Grupo 3 apresenta uma média de 24,9±14,9 tomas em atraso, contra 8,4±8,7 tomas do Grupo 2 e de zero no Grupo 1. O Grupo 2 é o que apresenta maior tempo de internamento (44,7 dias), bem como tratamentos de maior duração de antibioterapia. O Grupo 1 teve uma média de dias de tratamento (15 dias) e internamento (23,9 dias) inferior aos grupos que apresentaram falhas ao cumprimento do protocolo. Os Grupo 1,2 e 3 demoraram em média 5,2, 9,4 e 8,1 dias para atingir a estabilidade clínica. No Grupo1 houve uma taxa de mortalidade de 10%, no Grupo 2 de 24.1% e no Grupo 3 de 32.2%. Conclusões A monitorização correcta da vancomicina é, assim, uma mais-valia, não só para reduzir a ocorrência de efeitos adversos como para atingir as concentrações necessárias à eficácia terapêutica desejada, nos tempos óptimos, aumentando o sucesso do tratamento e diminuindo assim a ocorrência de resistências ao fármaco e a necessidade de troca de antibiótico, bem como o aumento dos tempos de tratamento e de internamento. A MFC da vancomicina deve assim, ser uma prática clínica cumprida de forma rigorosa, de forma a ser uma mais-valia para o doente.Introduction Infections caused by pathogens such as Staphylococcus aureus and Enterococcus spp. have become increasingly common in hospitals and Vancomycin is a major antibiotic used for the treatment thereof. As a result, current guidelines have maintained significantly higher doses of vancomycin, transforming clinical pharmacokinetic monitoring of vancomycin at a crucial point to discuss. The correct vancomycin monitoring can be an advantage in terms of safety and effectiveness not only to reduce the occurrence of adverse effects such as contributing to achieve the desired concentration in the desired time, increasing the success of the treatment and reducing the occurrence of resistance to the drug and the need for replacement by another antibiotic. Aims Ascertain what is the impact of implementation of a therapeutic drug monitoring (TDM) in patients undergoing treatment with vancomycin admitted to a tertiary hospital. Methods Retrospective observational study of all prescriptions with vancomycin of patients hospitalized in services in CHUC. This analysis led us have to the perception of patients who fully comply with the MFC protocol and those that do not, and within these are two types of situations: those with delays or failures in sampling times and dosage adjustment and those are never determined. So, we have three different study groups which differ according to the degree of compliance with the TDM vancomycin protocol. Then was realized the analysis and evaluation of indicators to assess the impact of MFC and its failures in clinical outcome: the number of days to reach AUC> 450, the number of doses to the first dosing, the number of peaks and troughs, the number of TDM failures, C-reative protein (CRP), creatinine, time to clinical stability (days), time to normalization of the leukocytes count (days), the number of days of hospitalization and treatment with vancomycin and yet the final outcome each patient. Results 177 patients met the inclusion criteria, and 56% fulfilled TDM vancomycin and 44% of patients had failures in the TDM. The predominant bacterium in the three groups is Staphylococcus. However, empirical therapy is a very common practice, and Group 3 stands out at this point with 60% of situations where there was no identification of the microorganism. Group 1 is the one with the most significant decrease in CRP values, contrary to Group 2 which showed an increase in CRP values. Group 1 is distinguished by a minimum decrease in creatinine values in comparison with the other two groups with slight increases. Group 1 accomplish the protocol and dosing the third dose, while Group 2 showed an average of 6.7 ± 3.9 doses to be dosing in third dose. The Group 3 was never determined. Regarding the number of doses in failure of TDM protocol during the treatment with vancomycin, the Group 3 had an average of 24.9 ± 14.9 doses delayed, compared to 8.4 ± 8.7 Group 2 doses and zero in Group 1. Group 2 shows longer hospital stay (44,7 days) and longer duration of vancomycin treatment. Group 1 had a mean length of treatment (15 days) and hospital stay (23.9 days) smaller than the groups who failed to comply with the protocol. The Group 1,2 and 3 took on average 5.2, 9.4 and 8.1 days to achieve clinical stability. In Group 1 there was a mortality rate of 10% in Group 2 of 24.1% and in Group 3 of 32.2%. Conclusions The correct vancomycin monitoring is thus an advantage not only to reduce the occurrence of adverse effects such as to achieve the concentration necessary for the desired therapeutic effect, the optimum times, increasing the success of the treatment, thus reducing the occurrence of resistances the drug substance and the need for antibiotic exchange, and increased treatment times and hospitalization. The TDM vancomycin should be a clinical practice enforced rigorously in order to be an added value for the patient