A importância da fluorescência na cirurgia dos gliomas

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina (Neurocirurgia), apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.Contextualização: Os gliomas representam 81% dos tumores primários malignos do cérebro. Apesar de serem relativamente raros, são causa de importante morbilidade e mortalidade. Entre os fatores prognósticos mais relevantes, encontra-se a resseção tumoral, a idade aquando do diagnóstico e a pontuação obtida na Escala de Performance de Karnofsky (KPS). Atualmente a cirurgia ainda permanece como terapêutica de 1ª linha, no entanto um factor importante que condiciona a realização deste procedimento, deve-se à dificuldade em distinguir intra-operatoriamente as margens de ressecção tumoral. Foi, neste contexto, que a fluorescência emitida pelo ácido-5-aminolevulinoco (5-ALA) surgiu como um método auxiliar de identificação dos limites tumorais intra-operatoriamente em tempo real, com o intuito de ajudar a tomada de decisão clinica do neurocirurgião. Objetivo: O objetivo deste artigo de revisão prende-se com a importância atual e futura desta técnica na ressecção de gliomas. Não só se pretende realizar uma análise da literatura disponível, relativamente à sua eficácia, mas também se procura entender a segurança e os riscos que esta implica. Material e Métodos: De forma a realizar este artigo de revisão foi consultada a PubMed (www.pubmed.com) como base de dados. Assim recorrendo a um conjunto de palavras-chave, foi possível abranger artigos desde 1989 a 2014, contendo fontes em literatura inglesa e portuguesa. O facto de este tema, de certa forma, representar uma técnica cirúrgica emergente, condicionou as datas das publicações disponíveis. Encontram-se incluídos artigos de revisão, artigos originais, ensaios clínicos, editorias, notas técnicas, entre outros. Resultados: Os dados contidos neste artigo de revisão, procuram, sempre que possível, serem apoiados em informações compreendidas em fontes e estudos de metodologia fiável, rigorosa e cujos resultados permitam uma correta interpretação e extrapolação dos mesmos. Dada a extensa pesquisa efetuada, foi necessário implementar critérios de inclusão com base nas palavras-chave enunciadas acima, na data de publicação do artigo, no autor do mesmo, o tipo de estudo realizado, bem como na sua metodologia e validade. Assim procedeu-se a uma leitura cuidada dos títulos e resumos dos artigos disponíveis, selecionando 75 artigos que preenchiam os critérios atrás enunciados. Conclusão: A resseção guiada pela fluorescência permite ao neurocirurgião distinguir de forma mais precisa, as margens do glioma intra-operatoriamente em tempo real, e assim aumentar a incidência de resseções tumorais radicais. Ao atingir este objetivo o doente é submetido a um menor número de reintervenções, apresentando maior sobrevida relativa e melhor resposta às terapêuticas adjuvantes, como a quimioterapia e a radioterapia. Relativamente à segurança da resseção guiada pela fluorescência emitida pela protoporfirina IX (PpIX), os défices neurológicos transitórios provocados por uma resseção mais extensa são compensados pelos benefícios a longo prazo para os doentes e justificados pelo uso de técnicas modernas, como a cirurgia guiada por fluorescência.Background: Gliomas represent about 81% of the primary malignant brain tumors. Despite being a rare condition, they stand for a major cause of morbidity and mortality. There are some important prognosis factors like tumor resection, age upon the diagnosis and the score on KPS. A major factor that difficult the neurosurgeon task in the resection of the tumor, resides in the ability to distinguish the borders of the tumor in real time surgery. Fluorescence-guided surgery has arrived as an auxiliary method to identify the borders of the tumor and facilitate the decision of the neurosurgeon. Aim: The aim of this revision article is to evaluate the relevance of this relatively new technique in the resection of gliomas. Furthermore, it intends to ascertain the efficacy, safety and risks of the fluorescence-guided resection. Methods: In order to analyze the available literature, a search was made in the PubMed (www.pubmed.com) database with the following key-words: malignant glioma, fluorescence guide surgery, 5-aminolevulinic acid, complete resection of the contrast-enhancing tumor and gross total resection. The search reveled articles from 1989 to 2014, containing portuguese and english literature. Since this technique is just emerging in neurosurgery, the available literature was limited. However, this revision article includes a variety of articles, such as revision articles, originals articles, clinical essays, editorials and technical notes. Results: The information reviewed in this article intends to always be supported by the available data in the articles and studies published. Only supporting the information in reliable sources, can this article became scientific correct and trustworthy to the reader. Given the extent of the search conducted, it was necessary to implement inclusion criteria: the publication date, the author of the article, the type of the study, the condition in which it was accomplished. In this way, a selection of 75 articles was made after a careful reading of the titles and the abstract of the articles available. Conclusion: Fluorescence-guided resection of malignant gliomas using 5-aminolevulinic acid allows the neurosurgeon to distinguish, in a more steadfast way, the local invasion of the brain tissue by the glioma. Given this advantage, it is possible to achieve extended resection, and therefore reducing the number of reinterventions, increasing the median survive and improving the response to adjuvant therapies. Concerning the security of this technique, some transitional neurological deficits have been reported due to an extended resection. However, the benefits from this procedure have a positive prognosis impact