Tratamento do edema macular diabético

Trabalho final de mestrado integrado em Medicina (Oftalmologia), apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução: O edema macular (EM) é a causa mais frequente de diminuição da acuidade visual (AV) no doente diabético, sendo que a fisiopatologia é complexa e multifactorial. O aspecto central é a acumulação de fluido intra ou sub-retiniano na área macular, provocada pela disrupção da barreira hemato-retiniana (BHR). Este mecanismo promove a diminuição da AV, ao alterar o funcionamento das células da retina e ao promover uma resposta inflamatória. Vários factores de risco foram estabelecidos como o mau controlo da doença de base, a duração da diabetes, a idade de diagnóstico, a necessidade ou não de insulinoterapia, hipertensão arterial e o valor da hemoglobina glicosilada. Nos últimos anos, assistimos a um aumento da incidência de diabetes mellitus (DM) e, consequentemente, a um aumento da incidência de retinopatia diabética (RD). Vários estudos consideram a DM uma epidemia do século XXI, com possíveis consequências desastrosas na qualidade de vida dos doentes. Existem, actualmente, vários meios complementares de diagnóstico que são úteis tanto no diagnóstico do edema macular diabético (EMD), como no seguimento do doente após terapêutica. De salientar a angiografia fluoresceínica (AF) que tem tido um papel preponderante no diagnóstico, mantendo-se o exame “gold standard”. Outros exames como a tomografia de coerência óptica (OCT) e o retinal leakage analyser (RLA), têm ganho cada vez mais notoriedade. Com a OCT é possível obter dados quantitativos e reprodutíveis, da espessura da retina. Quanto ao RLA, é um método quantitativo e reprodutível, não comercializado, que permite avaliar a permeabilidade da BHR. Assistiu-se nos últimos anos a importantes inovações no tratamento do EMD. Objectivo: Este trabalho tem como objectivo avaliar e comparar as diferentes opções terapêuticas, actualmente disponíveis, para o EMD. Métodos: Revisão bibliográfica de artigos, resultados de estudos multicêntricos e randomizados e pesquisa de literatura disponível “online”, abrangendo os últimos 30 anos, dando particular relevância às publicações dos últimos 10 anos. Resultados e conclusões: O tratamento “gold standard” é a fotocoagulação por laser, que produz efeitos a longo prazo e de forma duradoura. No entanto, há doentes que não respondem a esse tratamento. Nestes casos, estão a ser investigadas várias alternativas e foram propostas outras opções como tratamento farmacológico. A farmacoterapia tem a vantagem de incidir sobre os mecanismos causais do EMD, inibindo-os. Existem duas grandes classes de fármacos em estudo: os corticosteróides (triancinolona, fluocinolona e dexametasona) e os inibidores do factor de crescimento do endotélio vascular (pegaptanib, ranibizumab e bevacizumab). Ao contrário da fotocoagulação por laser, a farmacoterapia tem efeito a curto prazo. No entanto, não há estudos a longo prazo que confirmem a segurança e eficácia desses fármacos. A combinação de terapêutica farmacológica com fotocoagulação por laser tem tido resultados promissores e poderá, num futuro próximo, estabelecer-se como o tratamento “gold standard”. Porém, os estudos actualmente disponíveis são escassos o que não permite afirmar, sem margens para dúvidas, que esta seja a melhor opção. Tem havido, de facto, um esforço no sentido de proporcionar aos doentes tratamentos mais eficazes, assim como a ambição de melhorar os tratamentos já existentes.Introduction: Macular edema is the most common cause of visual impairment in diabetic patients. The pathophysiology is complex and multifactorial. The central aspect is the accumulation of intraretinal or subretinal fluid in the macular area, caused by the disruption of the blood-retinal barrier (BRB). This mechanism promotes the reduction of visual acuity (VA), modifying the function of retinal cells and promoting an inflammatory response. Several risk factors have been established such as poor control of the underlying disease, duration of diabetes, age at diagnosis, use of insulin therapy, hypertension and glycosylated hemoglobin value. In recent years, we have witnessed an increased incidence of diabetes mellitus (DM) and, consequently, an increased incidence of diabetic retinopathy (DR). Several studies consider diabetes the XXI century epidemy, with possible disastrous consequences on patients’ quality of life. There are, currently, several methods to evaluate macular diseases that are useful not only in diagnosis of diabetic macular edema (DME) but also in the follow-up after therapy. The fluorescein angiography (FA) plays a major role in diagnosis, being actually the gold standard exam. Other exams such as optical coherence tomography (OCT) and retinal leakage analyzer (RLA), have gained more notoriety. OCT provides quantitative and reproducible data regarding retinal thickness. RLA is a quantitative and reproducible method for evaluating the permeability of BRB. Recently, there have been major innovations in the treatment of macular edema. Objective: This study aims to evaluate and compare different therapeutic options currently available, for DME. Methods: Articles review, data from randomized clinical trials and online literature, over the last 30 years, with particular relevance to the publications of the last 10 years. Results and conclusions: The gold standard treatment is laser photocoagulation, which produces long-term effects. However, there are patients that do not respond to this treatment. For these cases, several alternatives are currently under investigation, and other options were proposed such as pharmacological treatment. Pharmacotherapy has the advantage of focusing on the causal mechanisms of diabetic macular edema, inhibiting them. There are two major classes of drugs currently being investigated: corticosteroids (triamcinolone, fluocinolone and dexamethasone) and vascular endothelial growth factor inhibitors (pegaptanib, ranibizumab and bevacizumab). Unlike laser photocoagulation, pharmacotherapy has short-term effects. However, there are no long term studies that confirm the safety and efficacy of these drugs. The combination of pharmacotherapy with laser photocoagulation has shown promising results and may, in the near future, become the gold standard treatment. However, the studies currently available are limited and do not state, without doubt, that this is the best option. There is, in fact, an effort to provide more effective treatments to patients, as well as the ambition to improve existing one