Traumatismos e morte por tromboembolia pulmonar

Dissertação de mestrado integrado em Medicina (Medicina Legal), apresentado á Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.A tromboembolia pulmonar é frequentemente consequência de uma trombose venosa a nível dos membros inferiores ou na região pélvica. Uma embolização maciça que ocorra principalmente na artéria pulmonar ou em algumas artérias lobares pode resultar em cor pulmonale agudo fatal, sendo a falência da circulação pulmonar, actualmente, uma das mais importantes causas de morte por doenças cardiovasculares. Nos Estados Unidos da América a tromboembolia pulmonar é a terceira doença cardiovascular mais comum, a seguir aos síndromes isquémicos agudos e aos acidentes vasculares cerebrais. Além dos factores genéticos, são vários os factores adquiridos que contribuem para elevar a probabilidade de vir a desenvolver uma TEP, por de alguma maneira interferirem na tríade de Virchow (lesão endotelial, estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea). Entre eles: a idade, obesidade, viagens de longa distância, tabagismo, uso de contraceptivos orais, gravidez, terapia hormonal de substituição após a menopausa, várias doenças crónicas, cirurgias e traumatismos (tema que pretendemos abordar neste trabalho). Num estudo japonês (Ayako Ro et al, 2008) em 52 autópsias de morte por TEP 12% apresentavam traumatismo da perna. Na fisiopatologia associada aos traumatismos encontramos um estado de hipercoagulação e a imobilização que resultará em estase sanguínea com a consequente formação de trombo que depois irá embolizar. Em polifracturados, especialmente em casos de fracturas da diáfise femural e da bacia, pode ocorrer ainda a entrada em circulação, a partir do foco de fractura, de partículas de gordura da medula óssea, que causam posteriormente embolia em diversos órgãos, principalmente a nível pulmonar e cerebral. Em termos médico-legais a TEP pós traumatismo é desafiante por vários aspectos. Em primeiro é necessário estabelecer a relação causal entre o traumatismo e a TEP, sendo também necessário confirmar que foi a TEP a causa da morte. A autópsia é por fim a única forma de confirmar o diagnóstico num caso de morte súbita inexplicável. A embolia maciça e fatal é com frequência confirmada facilmente numa fase inicial de investigação torácica no decorrer da autópsia. No entanto a presença de coágulos post-mortem pode dificultar uma correcta avaliação, podendo ser necessária uma diferenciação histológica. Nestes casos uma investigação detalhada dos vasos dos membros inferiores é essencial, pois a taxa de trombose venosa é de apenas 25% nos casos em que apenas as veias proximais da coxa são examinadas, mas a taxa de detecção sobe para mais de 90% quando a pesquisa inclui as veias crurais. No fim, o perito forense deve concluir se a TEP foi a causa da morte, se contribuiu para ela, ou se foi um mero achado.The pulmonary thromboembolism is often a consequence of a venous thrombosis at the level of the lower limbs or pelvic region. A massive PE that occurs mainly in the pulmonary arteries or in some lobes can result in fatal acute cor pulmonale, and failure of the pulmonary circulation, currently one of the leading causes of death from cardiovascular disease. In the United States of America the pulmonary embolism is the third most common cardiovascular disease, after the acute ischemic syndromes and stroke. Beyond genetic heritage, several acquired factors contribute to raise the chance of developing a PTE and in some way interfere with Virchow's triad (endothelial injury, stasis or turbulence of blood flow and blood hypercoagulability). Among them: age, obesity, long-distance trips, smoking, oral contraceptives, pregnancy, hormone replacement therapy after menopause, many chronic diseases, injuries and surgeries (issue we wish to approach in this work). In a Japanese study (Ayako Ro et al, 2008); in 52 death autopsies from PTE, 12% had leg injuries. In pathophysiology associated with trauma we found a state of hypercoagulation and the immobilization will result in blood stasis with the consequent formation of thrombus which later will be embolized. In polifracturation states, especially in cases of femoral shaft and hip fractures, fat particles from the bone marrow may enter into circulation, from the fracture outbreak, causing further embolism in some organs, mainly in the lungs and brain. In terms of forensics, after trauma PTE is challenging in many aspects. First, it is essential to establish a causal relationship between trauma and PTE and it is also necessary to confirm that PTE was the death cause. Autopsy is ultimately the only way to confirm the diagnosis in a case of a sudden unexplained death. The fatal and massive embolism is often easily confirmed by an early stage chest search during the autopsy. However, the presence of post-mortem blood may obstruct a proper evaluation and may require histological differentiation. In these cases, a detailed investigation of the lower vessels limbs is essential because the rate of venous thrombosis is only 25% and in the majority of cases in which only the proximal veins of the thighs are examined, the detection rate rises to over 90% when the research includes the curial veins. At the end, the forensic expert must conclude if the PTE was the death cause, if it contributed to it or if it was a simple bystander