Alterações álgicas e da sensibilidade na reconstrução do ligamento cruzado anterior : osso-tendão-osso versus ísquio-tibiais

Dissertação de mestrado em Medicina do Desporto (Área Científica de Ortopedia) apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraIntrodução: É reconhecida a importância do Ligamento Cruzado Anterior no funcionamento normal do joelho, principalmente nos desportos que requerem movimentos de rotação desta articulação. Os episódios de instabilidade e a progressão frequente para artrose, como resultado da sua lesão ligamentar, justificam em grande número de casos a necessidade de reconstrução desse ligamento. Após a introdução de técnicas de reconstrução artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior, os resultados em termos de restauração da laxidez e retorno à actividade desportiva têm sido geralmente bons. Porém, podem coexistir complicações relacionadas com o tipo e a técnica de colheita do enxerto, tais como alterações da sensibilidade e queixas álgicas, que na actualidade são tidas como causas major de morbilidade após ligamentoplastia do Cruzado Anterior. Objectivo: A dor anterior do joelho e o défice de sensibilidade são queixas frequentes quando se consideram os resultados a médio e longo prazo após ligamentoplastia artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Infelizmente, dada a ausência de definições consensuais, os dados na literatura são de grande variabilidade. O objectivo deste trabalho é identificar e comparar a taxa de ocorrência, localização e evolução temporal das alterações álgicas e da sensibilidade, e as suas consequências a médio prazo na recuperação, na manutenção do nível de actividade desportiva e no score funcional. Para isso foram avaliados doentes com motivação desportiva que sofreram rotura isolada do LCA e que foram submetidos a reconstrução anatómica artroscópica pelo mesmo Médico, tendo sido utilizados dois tipos distintos de reconstrução ligamentar, uma com recurso ao tendão rotuliano e outra aos tendões dos musculos semitendinoso e gracilis em feixe quádruplo. Tipo de estudo: Estudo terapêutico, tipo coorte, comparativo e retrospectivo. Nível de evidência - III. Metodologia: Foram seleccionados 50 doentes com rotura isolada do ligamento cruzado anterior submetidos a ligamentoplastia artroscópica anatómica pelo mesmo Médico. Os critérios de inclusão consistiram em indivíduos do sexo masculino, sem antecedentes patológicos ou cirúrgicos, que não faziam uso de terapêutica analgésica crónica, com expectativas desportivas e sem sintomatologia clínica em ambos os joelhos até à data da lesão. Só foram incluídos no estudo atletas com um follow-up pósoperatório mínimo de dois anos, tendo sido seleccionado atletas operados entre 2007- 2008 e que não tiveram complicações peri ou pós operatórias. Dos 50 casos, em metade foi realizada a reconstrução com tendão livre dos músculos Isquío-Tibiais (semitendinoso e gracilis) em feixe quádruplo (grupo IT) e nos restantes casos foi utilizada uma plastia Osso-Tendão Rotuliano-Osso (grupo OTO). Em todos os casos, os enxertos eram autólogos e colhidos do lado da lesão. Para avaliação clínica procurou-se determinar a presença ou não de dor anterior do joelho e/ou alterações da sensibilidade. Nos casos em que estava presente, caracterizouse a sua localização, a sua intensidade e o impacto que teve na reabilitação, nas actividades de vida diária e desportivas. Adicionalmente, fez-se um estudo de avaliação subjectiva, com recurso a três testes de avaliação funcional: o Knee Walking Test; o Lysholm Knee Scoring Scale e o International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form Resultados: 13 doentes (27,1%) referiram dor anterior do joelho após 2 semanas de pós-operatório (32% no grupo OTO versus 21,7% no grupo IT) não sendo esta diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos (p-value=0,333). No grupo IT, os indivíduos referiram um menor tempo de persistência das queixas álgicas (0,8 ± 1,3 meses), existindo para este parâmetro diferenças estatisticamente significativas entre os 2 grupos (p-value=0,000). A maior parte dos doentes do grupo OTO referiram as suas queixas álgicas localizadas ao tendão rotuliano (44%), enquanto que no grupo IT a maioria descreveu-a como difusa (65,2%). No grupo OTO 84% dos doentes referiram alterações sensitivas e 40% mantém-as actualmente, enquanto que no grupo IT 56% dos doentes referiram essa queixa e apenas 20% as mantém actualmente. Em relação aos défices sensitivos no pós-operatório, no grupo IT os doentes referiram um menor tempo de persistência das queixas sensitivas (6,6 ± 9,6 meses), sendo a diferença entre os dois grupos estatisticamente significativa (p-value=0,026). Em ambos os grupos esta foi mais descrita ao nível do território inervado pelo ramo infrapatelar do nervo safeno (100% no grupo OTO versus 57,1% no grupo IT). A manutenção do nível de actividade (aferido pela Tegner Activity Level Scale) foi superior no grupo OTO (68% versus 60%) e o tempo médio até à alta médica desportiva foi também inferior no grupo OTO (6,5 versus 6,9 meses). Em ambos os grupos nenhum doente referiu que actualmente a dor anterior do joelho e/ou a alteração da sensibilidade interfira nas suas actividades de vida diária. O Knee Walking Test (KWT) foi positivo em um maior número de atletas submetido a ligamentoplastia com OTO (72% versus 28%), sendo as diferenças entre os dois grupos estatisticamente significativas (p-value=0,002). A Lysholm Knee Scoring Scale (LKSS) e o International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form (IKDC-SKF) foram sobreponíveis para ambas as técnicas. Conclusões: A ligamentoplastia artroscópica com OTO parece condicionar um maior número de dor anterior do joelho e défice sensitivo no pós-operatório, bem como uma maior persistência temporal destas queixas em comparação com a técnica realizada com IT. Uma maior percentagem de casos de manutenção do nível de actividade desportiva e um menor tempo até à alta médica desportiva foi verificada no grupo OTO. Em relação aos testes de avaliação funcional, o grupo IT revelou um menor número de KWT positivo, sendo as diferenças entres os dois grupos estatisticamente significativas. Para os restantes scores funcionais (LKSS e IKDC-SKF), não houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas de ligamentoplastia. Verificou-se concordância entre os dois grupos no que diz respeito a um menor número de KWT doloroso, a um valor médio superior no LKSS e no IKDC-SKF, a uma maior manutenção do nível de actividade desportiva e a um menor tempo até à alta médica desportiva quando não estavam presentes queixas álgicas ou da sensibilidade no pósoperatório. No grupo OTO, independentemente de se verificarem ou não queixas álgicas após as 2 semanas de pós-operatório, o tempo médio até à alta médica desportiva manteve-se igual. Já para o grupo IT, o nível TALS pré e após lesão manteve-se igual independentemente de se verificarem estas queixas álgicas. Concluiu-se ainda para os 2 grupo que a maioria dos atletas que mantiveram as queixas álgicas após as 2 semanas referiram a presença de alterações sensitivas, não se tendo verificando o inverso. Em suma, a dor anterior do joelho e os défices sensitivos são uma realidade na cirurgia artroscópica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, sendo importante compreender que a sua existência depende das opções de enxerto e que esta irá ter implicação em alguns resultados funcionais. Uma melhor compreensão da sua origem poderá permitir modificar técnicas a fim de diminuir a sua incidência e melhorar os resultados finais.Introduction: It is well known the importance of the anterior cruciate ligament (ACL) on the normal function of the knee, especially on the sports that requires movements of rotation on this articulation. Episodes of instability and common progression for artrosis, as a result of the ligament lesion justify, in some cases, the necessity of reconstruction. After the introduction of the arthroscopic reconstruction technique, the results in terms of restoring the laxity and return to sports activities have been generally satisfied. However, there could co-exist complications in relation with the selection of the graft and surgical technique, as deficits of sensibility and anterior knee pain, which are two of the actual major causes of donor-site problems and morbidity after ACL reconstruction. Objectives: Anterior knee pain and sensibility deficits are frequents when we take in account the medium and long term results after arthroscopic ACL reconstruction. Unfortunately, because of the lack of consensus on these definitions, at the literature data there are a huge variety of results. The objective of this study is to identify and compare the rate of occurrence, localization and temporal evolution of the pain and sensibility deficits, as well as their consequences on the recuperation and functional outcomes, at medium term, on patients with sportive motivation that have suffered an isolated ACL rupture and that have been submitted to an anatomic arthroscopic ACL reconstruction by the same Surgeon, with two different types of autografts: one with bone-patellar tendon-bone (BTB) autograft and other with a quadrupled semitendinosus-gracilis (SG) autograft. Type of observational study: Therapeutic study cohort type, comparative and retrospective. Level of evidence - III. Methodology: Have been selected 50 patients with an isolated ACL rupture. All these patients are of a male gender, with no pathologic or chirurgical history, didn’t consume any kind of medication, have sportive expectations and motivations, didn’t have clinical symptomatology on both knees until the time of the lesion and have been operated with and anatomic arthroscopic ACL reconstruction by the same Surgeon. Of this patients, in half (50%) of the cases the autograft chosen have been a bone-patellar tendon-bone autograft and, on the others, a quadrupled free tendon semitendinosus-gracilis autograft. The autograft has been chosen from the same side of the lesion. It has only been included on the study patients with a minimum follow-up of two years, being selected the athletes operated between 2007-2008 that haven’t had any postoperative complication. For the clinical evaluation of these athlete it has been studied the anterior knee pain and sensibility alteration, and on the cases that it has been present, its localization and intensity has been correlated with theirs rehabilitation program, day life activities and sports activities. Additionally, three subjective tests have been applied: Knee Walking Test; the Lysholm Knee Scoring Scale and the International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form. Results: 27,1% of the patients reported anterior knee pain two weeks after the surgery (32% on the BTB group versus 21,7% on the SG group, being this differences not statistically significative). On the SG group, the athletes refered a less duration of the pain complains (0,8 ± 1,3 months), being this differences statistically significative between both groups. Most of the patients on the BTB group reported their pain on the patellar tendon (44%), and on the SG group the majority have described as being diffuse (65,2%). In terms of hypoesthesia, 84% of the patients on the BTB reported it after surgery, and 40% maintain their sensibility deficits until this moment versus 56% on the SG group, and in total only 20% of the patients on this group maintain it until nowadays. Regarding to the presence of sensibility deficits on the postoperative, the differences where statistically significative. On the SG group, the athletes refered a lesser time for the presence of hypoesthesia (6,6 ± 9,6 months), existing for this parameter differences statistically significative. On both groups the hypoesthesia have been mostly reported on the area enervated by the infrapatellar branch of the safeno’s nerve (100% OTO versus 57,1% SG). On medium outcomes, the maintenance of the activity level (categorized by the Tegner Activity Level Scale) has been superior on the BTB group (68% versus 60%) and the medium time until sportive medical authorization have been inferior on the BTB group (6,5 versus 6,9 months). None of the patients, on both groups, reported that anterior knee pain or hypoesthesia interfered on theirs day life activities. The Knee Walking Test has been positive on a larger group of patients with a BTB autograft (72% versus 28%), being the differences statistically significative. The Lysholm Knee Scoring Scale (LKSS) and International Knee Documentation Committee - Subjective Knee Form (IKDC-SKF) have been similar for both ACL reconstruction techniques. Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruction using BTB autograft seems to condition a higher number of anterior knee pain and hypoesthesia on medium post operative outcomes, as well as a higher time of maintenance of that complains in comparison with the technique that uses a quadrupled SG autograft. Apart of the donor site morbidities, an higher maintenance of the sportive level activity as well as a smaller time until sportive medical authorization have been reported on BTB group. About the functional tests applied, the knee walking test that has been less painful on the IT group, being the differences between the two groups statistically different. On the two other functional scores tested (IKDC-SKF and LKSS), there weren’t significant differences between the two groups. It has been verified between the two groups a similarity in terms of a smaller number of a painful knee walking test, a higher medium value on the LKSS and IKDC-SKF, a higher maintenance of the sportive activity level as well as a smaller time until sportive medical authorization when there haven’t been reported pain complains nor sensibility deficits on the postoperative. On the BTB group, independently of the presence of anterior knee pain 2 weeks after surgery, the medium time until medical authorization for sports activity as been the same. For both groups, the athletes that refered a maintenance of anterior knee pain 2 weeks after surgery, the large majority also refered the presence of hypoesthesia, and the opposite wasn’t verified. In conclusion, anterior knee pain as well as the sensibility deficits are a reality after an anatomic arthroscopic ACL reconstruction, being important to understand that its presence is correlated with the kind of graft chosen and that that choices will change some functional outcomes. A better understanding of its origins will allows modifying and improving the techniques with the goal of decrease its incidence as well as increasing the postoperative outcomes