Terapéutica del dolor agudo

El abordaje del dolor agudo en la práctica clínica debe empezar siempre por una correcta valoración. La evaluación debe incluir tanto la investigación sobre el probable origen del dolor, sus características y su mecanismo fisiopatológico como la determinación de la intensidad del dolor para facilitarnos el control del tratamiento propuesto. Numerosos trabajos han evaluado mediante revisiones sistemáticas la utilidad de los diferentes tratamientos en los distintos cuadros de dolor agudo. A partir de dichos trabajos proponemos esquemas terapéuticos definidos en función de los tipos de dolor analizados: (1) Dolor Postquirúrgico: En cirugía menor y ambulatoria la primera elección debe ser un AINE. Como alternativa terapéutica se puede optar por la asociación de paracetamol-codeína. En cirugía mayor los sistemas de analgesia controlada por el paciente a través de bombas electrónicas (PCA) han demostrado claramente más ventajas que otras vías de administración tanto por su eficacia analgésica como por la satisfacción manifestada por el paciente. (2) Dolor por Quemaduras: En las quemaduras de primer grado basta en la mayoría de los casos con tratamiento tópico mediante un corticoide e hidratación con crema grasa. En las quemaduras de segundo grado se debe pautar un AINE y curar las lesiones con sulfadiazina argéntica o apósitos sintéticos absorbentes. En quemaduras graves, además de las medidas de soporte vital, será necesario el empleo de opioides potentes por vía parenteral; sugerimos emplear morfina iv a dosis de 10 mg diluida en suero. (3) Lumbalgia Aguda: Diversas medidas no farmacológicas han mostrado utilidad para el control de la sintomatología. Es fundamental una adecuada información al paciente de las características y probable evolución del cuadro. Se recomienda el mantenimiento de la actividad física. En cualquier caso si el reposo fuera necesario no debe prolongarse más de tres días. La acupuntura y las manipulaciones se han mostrado efectivas aunque no disponemos de estudios comparativos con el tratamiento farmacológico convencional. Dada la alta probabilidad de recurrencia es necesario instruir a los pacientes sobre la prevención de nuevos episodios.El paracetamol y los AINE son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Como segundo escalón se puede recurrir a la asociación de paracetamol más un opioide débil (codeína o tramadol) o a la asociación de un AINE y un miorelajante. (4) Dolor Dental: En la mayoría de los casos el dolor dental requiere un tratamiento etiológico y, en consecuencia, exigirá la derivación al odontólogo. La hipersensibilidad debe combatirse con un antiséptico. El antiséptico de elección es la clorhexidina al 0'12-0'2% en colutorio. En los casos en que exista sospecha de componente infeccioso se deben emplear antibióticos concomitantemente al tratamiento analgésico. Los betalactámicos son los fármacos de primera elección. Los AINE son los analgésicos de elección en el dolor dental. La combinación de tramadol y paracetamol representa la mejor alternativa para aquellos pacientes en que se decide no utilizar AINE o éstos no son suficientes para el control de la sintomatología. (5) Epigastralgia: La terapia empírica con antisecretores y procinéticos puede ser la primera elección tras descartar cuadros que precisen cirugía urgente. Si el paciente es menor de 45 años podría ser aconsejable descartar infección por Helicobacter Pilori mediante un test no invasivo. En el caso de que la terapia antisecretora no fuera eficaz tras 4-6 semanas de tratamiento estaría indicada la realización de una endoscopia. (6) Cólico Biliar: La utilización de AINE no sólo es la primera elección en este tipo de episodios de dolor sino que pueden alterar favorablemente la historia natural de la enfermedad. Generalmente una dosis por vía im es suficiente para tratar el episodio agudo pudiendo seguir tratamiento con AINE por vía oral. Los pacientes con sospecha de colecistitis aguda bien porque el dolor no ha remitido tras tratamiento con AINE o por presentar sintomatología sistémica deben ser derivados a urgencias hospitalarias para valoración quirúrgica. (7) Cólico Renal: Los AINE pueden utilizarse como primera opción terapéutica, reservando los opioides para aquellos pacientes que no respondan al uso de antiinflamatorios. Se debe comenzar el tratamiento por vía parenteral, pasando a vía oral tras la mejoría del cuadro. Los espasmolíticos no han demostrado su eficacia solos ni en asociación. (8) Dolor Menstrual: Algunas medidas no farmacológicas han demostrado su utilidad, principalmente el ejercicio físico moderado, una dieta baja en grasas, el calor y la estimulación eléctrica transcutánea. Las bases del tratamiento farmacológico son los AINE y los anticonceptivos orales. Las dismenorreas que no respondan a estas medidas deben ser investigadas en busca de una alteración ginecológica, fundamentalmente endometriosis