¿Cómo podemos aprender de los errores para evitarlos? Análisis reactivo en seguridad del paciente

Algunas de las técnicas que se usan para hacer análisis reactivo tras un evento adverso o incidente, son el Análisis Causa Raíz (ACR), el Modelo Causal Oganizativo de Accidentes o Protocolo de Londres y la Auditoria de Evento Significativo. Usar una u otra técnica depende del tipo de evento a analizar y también del entrenamiento que el equipo que vaya a hacer dicho análisis, tenga en las distintas técnicas. Las tres siguen una metodología rigurosa y sistemática, además utilizan diversas herramientas de calidad para completar el estudio. El objetivo de cualquier análisis de eventos adversos y / o incidentes es averiguar qué factores contribuyentes o latentes/ subyacentes han podido ocasionarlos y una vez se conocen estudiar las medidas de mejora o barreras más adecuadas y factibles para evitar de nuevo su producción. El ACR es una técnica utilizada para eventos centinela que son los que se definen según la Joint Commissión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) como: "aquellos incidentes o sucesos inexplicados que producen la muerte o secuelas físicas y/o psicológicas importantes, o bien el riesgo de éstas a un paciente". Requiere de un grupo entrenado y de tiempo para averiguar la causa o causas raíces. El Modelo Causal Organizativo de Accidentes o Protocolo de Londres, se usa de manera indiferente tanto para eventos adversos graves como para simples incidentes que no han provocado daño, por ello en función del tipo de evento a analizar precisa de un grupo o de una sola persona en ambos casos entrenados en la metodología de la técnica y más o menos tiempo en llevar a cabo todo el análisis. La Auditoria de Evento Significativo, es una técnica con sistemática similar a las anteriores en cuanto a cómo se desarrolla, se usa para eventos adversos poco graves y/o incidentes sin daño. La deliberación de las causas subyacentes las hace un grupo que mantiene reuniones periódicas en las que valorar si se han llevado a cabo las recomendaciones dadas en eventos previos. Sin embargo y a diferencia de las otras dos técnicas, las recomendaciones que da son más generales y no tan específicas. En atención primaria pueden usarse las tres técnicas de análisis, pero dado que los eventos adversos que se producen en este nivel asistencial no suelen provocar efectos graves en el paciente, las técnicas más recomendadas de análisis son la Auditoria de Evento Adverso y el Protocolo de Londres