Disfagia orofaríngea secundaria a daño cerebral : Diagnòstico, evolución, factores pronósticos y tratamiento con toxina botulínica

Consultable des del TDXTítol obtingut de la portada digitalitzadaEn los estudios, donde analizamos la disfagia orofaríngea secundaria a ictus y TCE grave, al explorar videofluoroscópicamente todos aquellos pacientes con sospecha clínica de disfagia, encontramos en los pacientes con ictus alguna alteración en la exploración en el 87.5% de los casos, con una incidencia de aspiración del 66%; y en los pacientes con TCE en el 90% con un porcentaje de aspiración del 62.5%. En los pacientes con ictus la alteración de la seguridad faríngea era más frecuente en las lesiones del territorio vascular posterior y en aquellos pacientes con antecedente de neumonía. No encontramos correlación entre los hallazgos de la exploración clínica y aspiración. En pacientes con disfagia neurógena secundaria a TCE, detectamos alteración de la fase oral en el 65% de los casos, siendo más prevalentes en pacientes con una puntuación II-III en la escala RLCF (80%), los cuales a su vez también tienen una mayor prevalencia de aspiración (73%). Observamos que la mejoría de la alteración cognitiva va paralela a la resolución de la disfunción de la deglución. Siendo en estos pacientes, la puntuación inicial en la RLCF el mejor factor pronóstico. En los estudios donde analizamos la evolución de la aspiración traqueal en pacientes con disfagia orofaríngea secundaria a ictus y TCE grave, encontramos durante el seguimiento una mejoría significativa de la fisiología deglutoria, con una progresiva normalización en la duración media de las fases oral y faríngea y una reducción en el número de aspiraciones. La reducción más significativa de la aspiración se objetiva entre los controles de los 3 y 6 meses, mientras que entre los 6 meses y un año no se producen cambios significativos. Al año de seguimiento, continúan aspirando el 40% de los pacientes con ictus (12% en el territorio vascular anterior y el 58% en el posterior); y en los pacientes con TCE la aspiración persiste en el 23%. En pacientes con ictus encontramos que la persistencia de aspiración en el control del año se correlaciona de forma significativa con el territorio vascular afecto, la abolición del reflejo nauseoso, la disfunción del sello gloso-palatal, y el retraso en el disparo del reflejo deglutorio en la primera exploración. Para los pacientes con TCE encontramos que la persistencia de aspiración al año de evolución se correlaciona de forma significativa con la severidad de la afectación neurológica (evaluada con las escalas RLCF y DRS), alteración en el control lingual, abolición del reflejo nauseoso y en el retraso del disparo del reflejo deglutorio en la primera exploración. Durante el seguimiento también detectamos una reducción en el número de aspiradores silentes (al año ningún paciente con aspiración era silente). En el último estudio, analizamos la eficacia de la toxina botulínica (BTX-A) en el tratamiento de la disfagia neurógena en pacientes con disfunción en la apertura del esfínter esofágico superior (EES). Previo al tratamiento todos los pacientes tenían residuo a nivel de senos piriformes y aspiración. Después de la inyección con BTX-A, decrecen tanto el residuo como la aspiración; al año la aspiración persiste en solo tres pacientes. En el patrón manométrico previo a la inyección de BTX-A destaca una relajación incompleta del EES y una elevada presión residual. Post-tratamiento, observamos una mejoría en la relajación y un incremento en la presión de propulsión faríngea; de manera que estos resultados se mantienen durante todo el periodo de duración del estudio. Al analizar la eficacia clínica de la inyección de BTX-A, vemos que todos nuestros pacientes excepto dos pudieron seguir alimentación por vía oral (dieta normal o con compensaciones) y la mayoría refirieron mejoría subjetiva de la deglución. No se observaron efectos secundarios en nuestro estudio.In a previous study on oropharyngeal dysphagia after stroke and severe traumatic brain injury (TBI), all patients with clinically-suspected dysphagia were examined videofluoroscopically; some alterations was found in 87.5% of stroke patients and 90% of TBI patients, with an aspiration evidence of 66% and 62.5%, respectively. In stroke patients, altered pharyngeal security was more frequent in posterior vascular territory lesions and in patients with a history of pneumonia. No correlation was found between clinical findings and aspiration. Oral phase alterations were found in 65% of patients with neurogenic dysphagia secondary to TBI, being more prevalent in patients with a II-III score on the RLCF scale (80%); these patients also had a grater aspiration prevalence (73%). Improvement in cognitive alteration paralleled resolution of deglutition dysfunction. The initial RLCF score was the best prognostic factor in these patients. In our study on tracheal aspiration evolution in patients with oropharyngeal dysphagia after stroke and severe TBI, a significant improvement in swallowing physiology was found during follow-up, with progressive normalisation of mean oral and pharyngeal phase duration and a reduction in the number of aspirations. The most significant reduction in aspiration was observed between the 3 and 6 month controls, while no significant changes occurred between 6 months and one year. At one year of follow-up, 40% of stroke patients continued to aspirate (12% in anterior and 58% in posterior vascular territory); aspiration persisted in 23% of TBI patients. In stroke patients, aspiration persistence at the 1 year control was found to correlate significantly with the affected vascular territory, gag reflex abolition, glosso-palatal dysfunction and delay in triggering swallowing reflex at the first examination. For TBI patients, aspiration persistence at one year of evolution correlated significantly with neurological improvement severity (evaluated by RLCF and DRS scales), lingual control alteration, gag reflex abolition and delayed triggering swallowing reflex at the first examination. During follow-up, a reduction was also observed in the number of silent aspirations (at one year, no patient with aspiration was silent). In the final study, the efficacy of botulinum toxin (BTX-A) for the treatment of neurogenic dysphagia was studied in patients with upper oesophageal sphincter (UOS) opening alteration. Prior to treatment, all patients had residue in pyriform sinuses and aspiration. After BTX-A injection, both residue and aspiration decreased; at one year, aspiration persisted in only 3 patients. The manometric pattern prior to BTX-A injection showed incomplete UOS relaxation and high residual pressure. Post-treatment, improvement in relaxation and increased pharyngeal propulsion pressure were observed; these results were maintained throughout the study period. When the clinical efficacy of BTX-A injection was analysed, all but two patients were able to feed orally (normal diet or with compensations), with the majority reporting a subjective improvement in deglutition. No complications secondary to BTX-A injections were observed in this study