Valor pronóstico del verde de indocianina en pacientes operados de cirugía cardiaca

Consultable des del TDXTítol obtingut de la portada digitalitzadaEl Servicio de Medicina Intensiva se ha caracterizado por su polivalencia y por su capacidad de adaptación al entorno, asumiendo pacientes críticos de las distintas especialidades a medida que éstas se han incorporando al hospital, atendiendo todo tipo de complicaciones. Un equipo multidisciplinar formado por cirujanos, anestesiólogos e intensivistas atiende al paciente de cirugía cardiaca con el propósito de conseguir los mejores resultados para el paciente y su familia y para la institución. La mortalidad obtenida es inferior a la estimada según el riesgo y el grado de satisfacción de los pacientes y sus familiares es elevado. No obstante, la estancia postoperatoria y las listas de espera para programación en cirugía seguían siendo un problema y el análisis de resultados de mortalidad puso en evidencia que la isquemia intestinal representaba la tercera causa de mortalidad. Por estas razones se impulsó un plan de medidas cuyo objetivo pretendía mejorar la evolución de este tipo de complicaciones. Se introdujeron elementos de diagnóstico y monitorización que pretendían ser útiles para las tomas de decisiones clínicas y se analizó la evolución clínica de los pacientes mediante el seguimiento de los mecanismos introducidos. El objetivo que nos propusimos proyectaba disminuir la incidencia y gravedad de la isquemia intestinal mediante la aplicación de un protocolo de actuación clínica. Proyectamos, entonces, el estudio con la monitorización LiMON, encaminado a detectar precozmente la isquemia intestinal y analizar la evolución de estos pacientes mediante la monitorización de la perfusión esplácnica. Asimismo, se instauró un protocolo de actuación clínica para disminuir la estancia postoperatoria. Las medidas adoptadas consistieron en la instauración de un programa de «circuito rápido» o Fast-Track en el que colaboró todo el equipo, debiéndose minimizar la agresión quirúrgica, procurar una extubación precoz e indicar una alta rápida, asumiendo el mínimo riesgo posible. Para ello era necesario poder predecir el riesgo de complicaciones, que permitiría indicar altas precoces en pacientes de alto riesgo o bien retrasar altas teóricamente rápidas en pacientes de bajo riesgo que iban a sufrir complicaciones. El diagnóstico precoz de las complicaciones depende de un sistema de monitorización exhaustivo. La monitorización debe abarcar todos los órganos de la economía y debe ser práctica. La monitorización de los sistemas neurológico, respiratorio, cardiovascular y renal está muy bien sistematizada y los signos de alarma son claros y precisos. En la práctica clínica habitual la monitorización del área hepatoesplácnica no está tan bien definida y habitualmente suele basarse en datos clínicos, analíticos y exploraciones complementarias poco específicos para poder descartar la isquemia intestinal. La isquemia mesentérica es una complicación poco frecuente pero asociada a una elevada mortalidad, en los pacientes operados de cirugía cardiaca. En estados de bajo riego sanguíneo, el flujo esplácnico disminuye sin que haya cambios en la demanda metabólica. Se preserva el flujo cerebral y cardiaco, a expensas de los tejidos periféricos y del lecho esplácnico. Una vez se desencadena la vasoconstricción esplácnica la recuperación del flujo es lenta. El aumento de la resistencia vascular y la reducción del flujo persisten a pesar de haberse restablecido el volumen de sangre circulante y de haberse estabilizado la hemodinámica sistémica. Un flujo sanguíneo esplácnico inadecuado puede contribuir al desarrollo del fracaso multiorgánico y aumentar la mortalidad de los pacientes. El flujo hepatoesplácnico se puede estimar a traves de la eliminación de ICG. La velocidad en que el verde de indocianina desaparece del organismo (ICG-PDR) tiene carácter pronóstico en distintas patologías del paciente crítico. Por estas razones, se ideó un plan de mejora del protocolo clínico del postoperatorio de cirugía cardiaca con el objetivo de introducir elementos de diagnóstico y monitorización útiles para la toma de decisión clínica y el análisis de la evolución de los pacientes mediante el seguimiento de los mecanismos introducidos. Los objetivos marcados fueron analizar el valor pronóstico de la determinación de ICG-PDR en la evolución de los pacientes operados de cirugía cardiaca, analizar la capacidad que tiene el valor de ICG-PDR en detectar precozmente complicaciones digestivas y analizar el valor añadido de la determinación de ICG-PDR en la toma de decisiones de Fast-Track. Los resultados de nuestro estudio indican que la determinación de ICG-PDR puede tener utilidad en el diagnóstico precoz y seguimiento de los pacientes con isquemia intestinal y que es un factor pronóstico independiente de estancia postoperatoria. Asimismo, hemos podido comprobar que la determinación del valor de ICG-PDR con el monitor LiMON es una prueba no invasiva que se puede realizar a la cabecera del paciente, reproducible, de rápida adquisición y fácil manejo por el personal sanitario.Our Intensive Care department has always characterized because of its polyvalence and its environment adaptation capacity, taking on patients whenever and whatever they are, attending any complication. Cardiac surgery patients are treated by a multidisciplinary team: cardiac surgeons, anesthesiologists and intensivists. The purpose is to achieve the best results for the patient, family and institution. Mortality is inferior than predicted by EuroScore. Nevertheless, length of postoperative stay and the number of patients waiting for cardiac surgery are increasing. Mortality analyses make evident that intestinal ischemia was the third cause of mortality. For these reasons there was developed new protocols in order to improve the results. In the intensive care unit the objective was to decrease the prognosis of intestinal ischemia by means of a clinical protocol. It was pretended to promptly diagnose this postoperative complication and analyse its evolution through splanchnic perfusion monitoring by means of LiMON (Pulsion Medical Systems, Germany). Likewise, the multidisciplinary team began a fast-track management protocol. It was necessary to predict postoperative complications in order to achieve an earlier but not premature discharge. It means that exhaustive cardiovascular, renal, respiratory and neurological monitoring is required. Hepatosplanchnic perfusion may decrease for many reasons and splanchnic ischaemia and hepatic dysfunction are severe complications after coronary artery bypass grafting (CABG) and lead to increased morbidity and mortality. Non-invasive determination of the indocyanine green (ICG) plasma disappearance rate (PDR) may offer an opportunity for the early diagnosis of hepato-splanchnic hypoperfusion. Otherwise, it is known that ICG-PDR as a marker of liver perfusion and function is a good predictor of survival in critically ill patients. LiMON is a monitor for the non-invasive measurement of global liver function based on the elimination of the diagnostic drug ICG-PULSION. ICG-PULSION is injected intravenously and its blood concentration is observed over time by non-invasive transcutaneous pulse densitometry. The objectives were to analyse the ICG-PDR prognostic value in postoperative cardiac surgery outcome and also to analyse ICG-PDR value in the fast-track decision making. Our results suggest that ICG-PDR value promptly diagnoses intestinal ischemia and also predict its clinical evolution. Likewise, ICG-PDR value is an independent length of postoperative stay factor. In like manner, we have checked that this monitoring is easy to perform and it can be realized in headboard