Population-based studies on complicated skin and skin structure infection

Background. Skin and skin structure infections (SSSI) are among the most frequent indications for antimicrobial treatment both in the hospital and outpatient settings. SSSI is generally considered as complicated (cSSSI) if it involves deep subcutaneous tissues, needs surgery in addition to antimicrobial therapy or affects a patient with severe co-morbidity, like diabetes. CSSSIs are among the most frequently studied indications for new antibiotics and early treatment response has been suggested for assessment of drug efficacy. Study population. The patient material (n=460) of this population-based retrospective observational study consisted of all adult residents from Helsinki, Finland and the Gothenburg area, Sweden, who were hospitalized due to cSSSI in 2008–2011. Results and conclusions. In our study, as compared to previous studies on cSSSI, high levels of bacteraemia (13% of patients), treatment failure (38%) and initial antibiotic treatment modifications (39%) were detected, but a switch to narrow-spectrum antibiotic treatment (streamlining) was rare (5%). Staphylococcus aureus (21%) and streptococci (16%) were the most common aetiologies in monomicrobial infections. In multivariable analysis, late (≥4 days) treatment response was significantly associated to admission to ICU (OR 10.1), posttraumatic wound infection (OR 3.17), bacteraemia (OR 3.09), surgical intervention after diagnosis (OR 2.64), diabetes (OR 2.33) and initial broad-spectrum antibiotic therapy (OR 3.03). Early treatment response (≤3 days) was associated with previous hospitalization (OR 0.47) and empirical antimicrobial therapy covering the initial pathogens (OR 0.38). These observations suggest that time to treatment response depends not merely on treatment related factors. Furthermore, patients with early treatment response had eventually shorter hospital stay and antimicrobial treatment than those who stabilized later. After exclusion of patients with diabetic foot infection, no difference was detected in the microbiological aetiology of cSSSI between diabetics and nondiabetics. Yet, diabetes was the only baseline characteristic associated with broad-spectrum antimicrobial use and long (≥17 days) antibiotic treatment duration. Remarkable differences in the management of cSSSI were revealed between the two Nordic cities. Patients in Helsinki, as compared to those in Gothenburg, were treated more often with antimicrobials covering also Gram-negatives (96% vs. 47%), had more treatment modifications (mean 4.3 vs. 2.7) and longer median duration of antimicrobial therapy (29 vs. 12 days) and longer in-hospital stay (17 vs. 11 days). Most importantly, 57% of patients in Helsinki visited more than one department during their hospital stay, while in Gothenburg 85% of patients were treated in only one department. The findings suggest that cSSSI could be treated more often with a narrow-spectrum antibiotic and with a shorter treatment time and that unnecessary surgery and transfer of patients between wards should be avoided.Tausta. Iho- ja pehmytkudosinfektiot ovat yleisimpiä antibioottihoidon aiheita sekä avo- että sairaalahoidossa. Infektiota pidetään komplisoituneena (vaikeahoitoisena) jos se ulottuu syviin ihonalaiskudoksiin, vaatii antibioottihoidon lisäksi kirurgista toimenpidettä tai ilmaantuu potilaalle, jolla on hoitovastetta mahdollisesti heikentävä perussairaus, esim. diabetes. Komplisoituneet iho- ja pehmytkudosinfektiot ovat uusien antibioottien yleisimpiä tutkimusaiheita ja varhaista hoitovastetta on suositeltu lääkityksen tehon ensisijaiseksi mittariksi. Aineisto ja menetelmät. Takautuvan väestöpohjaisen asiakirjatutkimuksemme aineisto käsitti kaikki helsinkiläiset ja göteborgilaiset vuosina 2008–2011 sairaalahoitoa vaatineet komplisoitunutta iho- ja pehmytkudosinfektiota sairastaneet potilaat (yhteensä 460 potilasta). Tulokset ja päätelmät. Tutkimuksessamme havaitsimme, että veriviljelypositiiviset infektiot (13 % potilaista), hoidon epäonnistumiset (38 %) ja antibioottihoidon varhaiset muutokset (39 %) olivat yllättävän yleisiä aiemmin julkaistuihin tutkimuksiin nähden. Vastaavasti antibioottihoidon kirjon kaventaminen vastaamaan bakteeriviljelyn löydöstä (5 % potilaista) oli harvinaista. Staphylococcus aureus ja streptokokit olivat yleisimmät taudinaiheuttajat. Hoitovasteen saavuttamiseen kuluvaa aikaa analysoidessamme havaitsimme, että hitaaseen (≥4 päivää) hoitovasteeseen liittyvät tekijät olivat: hoito teho-osastolla, haavainfektio, veriviljelypositiivisuus, kirurgista hoitoa vaatinut infektio, diabetes ja hyvin laajakirjoinen antibioottihoito. Aiempi sairaalahoito ja infektion aiheuttaneet bakteerit hoidon alusta asti kattanut antibioottihoito puolestaan olivat yhteydessä aikaiseen (≤3 päivää) hoitovasteeseen. Hoitovasteen saavuttamiseen kuluva aika näyttää siis riippuvan myös monista antibioottihoitoon liittymättömistä tekijöistä. Lisäksi varhain hoitovasteen saaneiden potilaiden sairaala- ja antibioottihoidon kesto osoittautui keskimäärin lyhyemmäksi kuin hoitovasteen myöhemmin saavuttaneiden. Vertaillessamme diabeetikkojen ja ei-diabeetikkojen infektioita havaitsimme että aiheuttajamikrobeissa ei ollut merkittävää eroa, mikäli diabeettiset jalkainfektiot olivat suljettu pois. Silti diabeetikot saivat useammin turhaan hyvin laajakirjoista antibioottihoitoa ja antibioottihoidon kesto oli pidempi kuin ei-diabeetikoilla. Helsingin ja Göteborgin hoitokäytäntöjä vertaillessamme löysimme merkittäviä eroja: Helsingissä käytettiin enemmän laajakirjoista antibioottihoitoa, antibioottihoitoa vaihdettiin useammin ja antibiootti- sekä sairaalahoito kestivät pidempään kuin Göteborgissa. Nämä erot saattoivat ainakin osittain johtua havaitsemastamme erosta potilaiden siirtelyssä: Göteborgissa valtaosa (85 %) potilaista pysyi koko sairaalahoidon ajan samalla osastolla – Helsingissä vain alle puolet (43 %) ja lisäksi kirurgisen hoidon osuus oli Helsingissä yleisempää. Tutkimuksen perusteella iho- ja pehmytkudosinfektioissa voidaan käyttää kapeakirjoisempia antibiootteja ja lyhempää hoitoaikaa ja potilaiden siirtämistä hoitopaikasta toiseen tulisi välttää