Venous malformations : differential diagnostics, blood coagulation, and treatment safety

Venous malformations (VMs) are congenital vascular anomalies. They cause variable symptoms and are associated with blood coagulation disorders. Sclerotherapy has recently become the primary treatment for most VMs. This thesis aimed to investigate histology and imaging of VMs operated on for unsatisfactory sclerotherapy response, blood coagulation and fibrinolysis activity in pediatric VM patients, and safety aspects of sclerotherapy for trunk and extremity and head and neck VMs. We studied VM patients undergone sclerotherapy at Helsinki University Hospital between 2007 and 2013 and paediatric VM patients collected from the Helsinki Children's hospital outpatient registry. We analyzed histology and imaging findings of extremity VMs operated on for poor response to sclerotherapy (n=102), sclerotherapy complications of all sclerotherapy-treated patients (n=202), and coagulation abnormalities of the paediatric VM patients (n=62). Of the sclerotherapy-treated extremity VMs, 19% were operated on for insufficient sclerotherapy response. The histology of most intramuscular VMs was not consistent with common VM, corresponding instead to angiomatosis of soft tissue (AST). The imaging findings for common VM and AST were overlapping. Pediatric VM patients had significant abnormalities in leukocyte, antithrombin, FVII, FVIII, and FXIII levels, in addition to previously reported elevated D-dimer levels. Disseminated intravascular coagulation did not occur and platelets were generally normal. The sclerotherapy complication rate per procedure was 13% for trunk and extremity VMs and 10% for head and neck VMs. Superficial location and use of ethanol increased the risk for local complications. Blood coagulopathy was a predisposing factor for severe complications. Histology has an important role in the differential diagnostics of intramuscular VMs, as different histological entities require different treatment approaches. VMs are associated with specific abnormalities in coagulation biomarkers, implying a close interrelation between coagulation and angiogenesis. Sclerotherapy for both peripheral and head and neck VMs is generally safe, but entails a risk for severe complications.Laskimoepämuodostumat ovat verisuonten paikallisia kehityshäiriöitä, jotka syntyvät sikiökehityksen aikana. Ne ovat synnynnäisistä suonipoikkeavuuksista tavallisimpia. Laajuudeltaan, sijainniltaan ja oirekuvaltaan laskimoepämuodostumat ovat hyvin vaihtelevia. Tavallisimpien kipu- ja turvotusoireiden lisäksi etenkin pinnalliset ja kookkaat epämuodostumat voivat aiheuttaa merkittävän ulkonäköhaitan. Laskimoepämuodostumiin liittyy myös veren hyytymishäiriöitä, jotka altistavat sekä tukos- että vuotokomplikaatioille. Laskimoepämuodostumien hoito suunnitellaan niistä aiheutuvan haitan mukaan. Nykyisistä hoitovaihtoehdoista skleroterapia eli pistoshoito on useimmissa tapauksissa ensisijainen. Tässä väitöskirjassa tutkittiin tekijöitä laskimoepämuodostumien huonon hoitovasteen taustalla analysoimalla kudosnäytteitä ja kuvantamistutkimuksia. Lisäksi tutkittiin laskimoepämuodostumiin liittyvien veren hyytymishäiriöiden tarkempaa luonnetta lapsipotilailla sekä laskimoepämuodostumien skleroterapiahoidon turvallisuutta ja komplikaatioille altistavia tekijöitä. Tutkimuksen aineistona oli Meilahden sairaalassa vuosina 2007-2013 skleroterapialla hoidetut (n = 202) sekä Lastenklinikalla vuosina 2002-2015 hoitoarviossa olleet laskimoepämuodostumapotilaat (n = 62). Merkittävä osa huonon skleroterapiavasteen vuoksi leikattujen laskimoepämuodostumien kudosnäytteistä sopi paremmin ns. pehmytkudosangiomatoosiin (angiomatosis of soft tissue) kuin tavalliseen laskimoepämuodostumaan. Näiden kahden muutoksen kuvantamislöydökset todettiin kuitenkin varsin samankaltaisiksi, mikä korostaa kudosnäytteiden merkitystä lihaksen sisäisten laskimoepämuodostumien erotusdiagnostiikassa. Poikkeavuudet veren hyytymisarvoissa osoittautuivat aikaisemmin raportoitua monimuotoisemmiksi, mikä vahvistaa käsitystä yhteisestä geneettisestä taustasta hyytymishäiriöiden ja laskimoepämuodostumien taustalla. Skleroterapiaan liittyvien komplikaatioiden raportoinnissa otettiin käyttöön systemaattinen Clavien–Dindo-luokittelu. Komplikaatioista valtaosa oli paikallisia ja itsestään paranevia. Etanolin käytön sklerosoivana aineena ja epämuodostuman pinnallisen sijainnin todettiin altistavan komplikaatioille. Vakavat haittavaikutukset olivat harvinaisia ja liittyivät usein veren hyytymishäiriöihin