DOLORE TORACICO IN EMERGENZA-URGENZA: analisi del percorso gestionale all'interno del DEA pisano e nuove prospettive di miglioramento

Si definisce dolore toracico qualsiasi dolore che, anteriormente, si collochi tra la base del naso e l’ombelico, e, posteriormente, tra la nuca e la dodicesima vertebra e che non abbia causa traumatica o chiaramente identificabile che lo sottenda.1 Si capisce come per l’estensione topografica della regione descritta e la molteplice genesi di questo sintomo, il dolore toracico comporti notevole complessità in ambito di diagnosi differenziale. Si stima che in un gruppo non selezionato di pazienti con dolore toracico acuto in DEA ci si possa aspettare: 5-10% STEMI, 15-20% NSTEMI, 10% angina instabile, 15% altri quadri di origine cardiaca, 50% patologia non cardiaca.2 In particolare la diagnosi differenziale in setting acuto si trova a comprendere quadri di origine: • cardiaca: miopericarditi, tachiaritmia, scompenso acuto, emergenza ipertensiva, stenosi valvolare aortica, cardiomiopatia di tako-tsubo, spasmo coronarico, trauma cardiaco. • polmonare: embolia polmonare, pneumotorace, bronchite-polmonite, pleurite. • vascolare: dissezione aortica, aneurisma aortico sintomatico, stroke. • Gastrointestinale: esofagite, ulcera peptica-gastrite, pancreatite, colecistite. • Ortopedica: patologie muscolo-scheletriche, trauma toracico, danno o infiammazione muscolare, costocondrite, patologie del rachide cervicale. • Altri: manifestazioni ansiose, herpes zoster, anemia. L’ampio spettro di disturbi spiega l’elevata affluenza di pazienti in DEA per dolore toracico tanto che i dati americani parlano di 5 milioni di visite all’anno in DE rappresentando il 5-9% delle visite totale 3,4,5. In questo quadro variegato le varie forme di SCA costituiscono la causa prevalente di dolore toracico con percentuali fino al 45% 6 e con prevalenza media tra il 10 e il 20% 7 ed in particolare il quadro di sindrome coronarica acuta risulta prevalente rispetto alle altre patologie con prognosi severa dette anche “big five”: dissezione aortica, embolia polmonare, pneumotorace spontaneo, rottura di esofago. Ne deriva come l’inquadramento o l’esclusione di una SCA rappresenti uno snodo fondamentale per un corretto percorso dolore toracico. Di fronte ad un paziente con dolore toracico in DE il primo obiettivo è quello di confermare o escludere la presenza di SCA nello spettro clinico di SCA con (SCA-STE) o senza sopraslivellamento del tratto ST (SCA-NSTE) e angina instabile. Questa suddivisione dei due quadri di SCA ha una base elettro-cardiografica e i pazienti possono essere differenziati in: Pazienti con dolore toracico acuto e persistente elevazione dell’ST (> 20 min): SCA-STE. La maggior parte di questi pazienti svilupperà con infarto miocardico con ST sopraelevato (STEMI). Il principio di trattamento prevede angioplastica primaria o terapia fibrinolitica. Pazienti con dolore toracico acuto senza elevazione del segmento ST (SCA-NSTE) Il tracciato può mostrare transiente elevazione ST, persistente o transiente sottoslivellamento ST, T negative, T piatte o l’ECG può essere normale. La correlazione patologica miocardica può comprendere la necrosi di miocardiociti NSTEMI o meno frequentemente ischemia miocardica senza morte cellulare angina instabile. Lo spettro clinico di questo gruppo può essere molto variabile dall’assenza di sintomi all’instabilità elettrica o emodinamica o all’arresto cardiaco. Si stima infatti che solo il 17% dei pazienti con SCA ne presenti i criteri diagnostici alla presentazione per cui fino al 2% di questi viene erroneamente dimesso 8. Lo snodo cruciale nella gestione del dolore toracico risulta quindi duplice: a) evitare mancate diagnosi di quadri ad alto rischio per i pazienti e in particolare di SCA condizione più frequente e la cui mortalità è evidentemente elevata con notevole impatto sociale e medico legale b) evitare, visto il grande numero di pazienti da gestire, un eccessivo tempo di osservazione e soprattutto un’estensiva ospedalizzazione di casi a basso rischio che comporterebbe un troppo elevato e ingiustificato aggravio alla spesa sanitaria. Questo è possibile soltanto costruendo un percorso diagnostico terapeutico differenziato sulla stratificazione del rischio di SCA che si aggiorni parallelamente all’evoluzione e all’implementazione degli strumenti diagnostici a disposizione. Questo lavoro di tesi si propone di: - approfondire le basi teoriche per una costruzione razionale di un percorso dolore toracico in DEA - analizzare la procedura aziendale “percorso del paziente con dolore toracico non traumatico in pronto soccorso” vigente dal 2014 nell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana con uno studio descrittivo sui pazienti con accesso presso il DEA di Cisanello nel Marzo 2016 - analizzare le differenze e i vantaggi che comporterà l’aggiornamento della procedura stessa in adeguamento alla pubblicazione delle nuove linee guida ESC 2015 per la gestione della SCA-NSTE e del documento di consenso ANMCO-SIMEU 2016 per la gestione intraospedaliera dei pazienti che si presentano con dolore toracico