Relevancia de los patógenos emergentes en las peritonitis secundarias quirúrgicas

INTRODUCCIÓN: La evolución de la penetrancia de los patógenos emergentes en las peritonitis secundarias condiciona la evolución de las pautas de tratamiento antibiótico empírico. Es imperativo conocer la prevalencia y los patrones de resistencia más comunes de dichos patógenos. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional prospectivo multicéntrico abierto en 24 hospitales españoles, (04/2005-08/2007) con 362 peritonitis; 262 peritonitis comunitarias (PC:72%) y 100 peritonitis postoperatorias (PPO:28%). Eran peritonitis de al menos dos cuadrantes intrabdominales y con cultivos positivos. Las variables registradas englobaron características demográficas, antecedentes patológicos, origen de las peritonitis, índices de gravedad específicos, variables analíticas, control del foco realizado, clasificación y sensibilidad bacterianas, antibióticos administrados y complicaciones infecciosas, así como el fracaso terapéutico y la mortalidad. RESULTADOS: La media de edad fue de 62 años IC95%=[58,7-64,3], 164 mujeres y 198 hombres. El origen en las PC fue predominantemente apendicular (40%), mientras que el colónico fue el mayoritario (34%) en las PPO. La gravedad en todos los aspectos predominó en las PPO. Se aislaron 870 microorganismos. Sólo fue clasificado como emergente, Enterococcus spp. que fue aislado en el 28% de los pacientes. Sin embargo, como era de esperar, el germen más prevalente fue E. coli (71%). Hubo una baja prevalencia de P. aeruginosa (8%), Candida spp. (9%). La resistencia global de la microbiología aislada, sin especificar el germen infectante, fue frente amoxicilina-clavulánico del 16%, más frecuente en las PPO (23%vs.13%;P=0,016), a cefotaxima fue de 17% (22%vs.14%;P=0,045), menos de un 4% a piperacilina-tazobactam, a imipenem y a meropenem. Ya aparecieron dos cepas de enterococos resistentes a vancomicina, ambas sensibles a linezolid. Cabe destacar, el aumento de la resistencia de E. coli a amoxicilina-clavulánico (28%) y a ciprofloxacino (17%). El tratamiento fue inapropiado en un 39% de los casos, significativamente más en las PPO (49%vs.35%;P=0,011). El control del foco fue alcanzado en el 92% de los casos, esta falta de control fue diez veces mayor en las PPO (23% vs. 2%; P=0,00001). La tasa de fracaso terapéutico, que engloba a infección del sitio quirúrgico (ISQ), shock séptico y mortalidad, estuvo en un 48%, significativamente mayor en las PPO que en las PC (69%vs.40%; P=0,0001). La tasa de re-intervención fue de un 13% y la tasa de mortalidad fue de un 8%. Ambas mayores en PPO, (20%vs.10%;P=0,013) y (17%vs.5%;P=0,0001), respectivamente. La ISQ se produjo en el 46% de los pacientes, nuevamente más prevalente en PPO (65%VS.39%;P=0,0001). La inadecuación del tratamiento empírico se asoció a mayor fracaso terapéutico (45%vs.33%;P=0,013), a mayor proporción de falta de control del foco (12%vs.5%;P=0,016), a una mayor tasa de ISQ (53%vs.40%;P=0,015), a mayor proporción de re-intervención (17%vs.10%;P=0,034) y a mayor mortalidad (12%vs.5%;P=0,021). El aislamiento del germen considerado como emergente, enterococo, se asoció a mayor proporción de fracaso terapéutico con respecto a su ausencia (61%vs.43%; P=0,001) y a una mayor mortalidad (17% vs.4%;P=0,0001). Toma relevancia en este estudio el huésped, destacando la insuficiencia cardiaca en el fracaso terapéutico y la mortalidad. CONCLUSIONES: Con este tipo de peritonitis surge como patógeno emergente Enterococcus spp. con una fuerte asociación con la mortalidad. El patrón de resistencias de estos patógenos parece diferir poco entre un grupo y otro de peritonitis. El tratamiento empírico dado, que cubre peor en el caso de las postoperatorias, se asocia a más fracaso terapéutico, infección del sitio quirúrgico, reintervención y exitus.INTRODUCTION: The evolution of the penetrance of emerging pathogens in secondary peritonitis conditions the changing patterns of empirical antibiotic treatment. It is imperative to know prevalence and resistance patterns most common of these pathogens. MATERIAL AND METHODS: An open multicenter prospective observational study in 24 Spanish hospitals (04/2005-08/2007) with 362 peritonitis, 262 community acquired peritonitis (PC: 72%) and 100 postoperative peritonitis (PPO: 28%). Peritonitis were at least two intra-abdominal quadrants with positive cultures. Registered variables were demographics, medical history, origin of peritonitis, severity of peritonitis, analytical variables, source control performed, classification and sensitivity bacterial, antibiotics administered and infectious complications and treatment failure and mortality. RESULTS: Mean age was 62 years IC95% = [58.7 to 64.3], 164 women and 198 men. The origin in the PC was predominantly appendicular (40%), while the colon was the majority (34%) in the PPO. The severity on all aspects prevailed in the PPO. 870 microorganisms were isolated. The only emergent microorganism was Enterococcus spp. which was isolated in 28% of patients. However, as expected, the most prevalent germen was E. coli (71%). There was a low prevalence of P. aeruginosa (8%), Candida spp. (9%). The resistance of the microbiology isolation, without specifying the infecting organism, was to amoxicillin-clavulanate 16%, more in PPO (23% vs. 13%, P=0.016), to cefotaxime was 17% (22% vs. 14%, P=0.045), less than 4% to piperacillin-tazobactam, meropenem and imipenem. Since there were two strains of vancomycin-resistant enterococci, both sensitive to linezolid. Notably, the increased resistance of E. coli to amoxicillin-clavulanate (28%) and ciprofloxacin (17%). The treatment was inappropriate in 39% of cases, significantly more in the PPO (49% vs. 35%, P=0.011). Source control was achieved in 92% of cases, this lack of control was ten times higher in the PPO (23% vs. 2%, P=0.00001). The failure rate, which includes surgical site infection (SSI), septic shock and mortality was 48%, significantly higher in PPO than in PC (69% vs. 40%, P=0.0001) The rate of re-operation was 13% and the mortality rate was 8%. Both higher in PPO (20% vs.10%, P=0.013) and (17% vs. 5%, P=0.0001), respectively. SSI occurred in 46% of patients, again more prevalent in PPO (65% vs. 39%, P=0.0001). The inadequacy of empirical treatment was associated with higher treatment failure (45% vs. 33%, P=0.013), a larger proportion of lack of source control (12% vs. 5%, P = 0.016), with a higher rate of SSI (53% vs. 40%, P=0.015), a higher proportion of re-intervention (17% vs. 10%, P=0.034) and higher mortality (12% vs. 5%, P=0.021). The isolation of the organism considered emerging enterococci is associated with a higher proportion of treatment failure compared to its absence (61% vs. 43%, P=0.001) and higher mortality (17% vs. 4%,P=0,0001). This study becomes relevant in the host, emphasizing heart failure in treatment failure and mortality. CONCLUSIONS: With this type of peritonitis arises as a new pathogen Enterococcus spp. with a strong association with mortality. The pattern of resistance of these pathogens appear to differ little from one group to another of peritonitis. Empiric treatment given, covering worse in the case of postoperative, is associated with more treatment failure, surgical site infection, reoperation, and patient died