Gouverner par contrat. Les épreuves de la territorialisation coopérative de la santé

International audienceLes collectivités territoriales et leurs groupements ont saisi l’opportunité du « desserrement du verrou de l’État » (Le Galès, 1999) pour se mobiliser dans le champ de la santé alors que les compétences légales ne délimitent et ne distribuent pas les rôles respectifs entre les différents niveaux de gouvernement (Monnereau, 2015). Si certains élus locaux ont tardé à s’engager, les acteurs étatiques voient aujourd’hui leur domination contestée par des entrepreneurs publics lorgnant des pans du pouvoir sanitaire régalien (Clavier, 2007). Bien que certaines collectivités et groupements de communes cherchent, dans un contexte de globalisation et de compétition politique entre territoires, à se construire en modèle (Bergeron et al., 2011), les politiques locales de santé sont peu épargnées par la fragmentation, par les concurrences institutionnelle et organisationnelle, par la distance existant entre les différents niveaux de gouvernement et, en leur sein-même, par une forme d’éclatement se manifestant sur les plans horizontal et vertical (Hassenteufel et al., 1998). La territorialisation des politiques de santé publique fait ainsi débats (Amat-Rose, 2011) car elle questionne la légitimité de l’autorité chargée d’articuler les différentes strates de gouvernement. Si le « territoire » est consacré comme l’échelle où se révèlent et se traitent les problèmes publics par la mobilisation et la coordination des autorités responsables (Schweyer, 2004 ; Haschar-Noé, Salaméro et Honta, 2016), la régulation politique de ce domaine suppose la production d’échanges négociés tendant à organiser l’action collective. En région, ce rôle d’animation et d’intégration des politiques de santé est confié aux agences régionales de santé (ARS). Leur création officialise « l’ambition régalienne de régulation » (Tabuteau, 2013) et, pour ce faire, elles disposent d’un instrument d’action publique de type contractuel - le contrat local de santé (CLS) – par lequel elles doivent organiser une territorialisation coopérative et l’articulation de leur projet régional aux actions menées localement. « Pièce centrale » (Gaudin, 1995 ; 1999) permettant à l’État d’assurer la régulation territoriale de la santé, cet instrument vient s’ajouter aux dispositions des lois Hôpital, santé, territoires (HPST) de 2009 et de Modernisation de notre système de santé de 2016, pour marquer sa volonté de reprendre en main les leviers de décision face au contre-pouvoir des élus locaux (Pierru, 2010). L’analyse comparée de cette fabrique contractuelle de la santé telle qu’elle se déploie en Nouvelle Aquitaine et Occitanie constitue un bon analyseur de la façon dont l’État, par l’intermédiaire de l’ARS, tente de contrôler le double processus de territorialisation et d’institutionnalisation de l’action collective (Duran, Thoenig, 1996). L’étude prend appui sur près de 50 entretiens semi-directifs menés dans ces deux régions avec des élus locaux, des agents de l’ARS, des services déconcentrés de l’État (Direction départementale de la Cohésion sociale, Direction régionale de la Jeunesse, des sports et de la Cohésion sociale, Direction régionale de l’Alimentation, de l’Agriculture et de la Forêt), et des représentants d’organisations relevant des secteurs sanitaire et social ayant participé à l’élaboration des CLS. La dynamique à l’œuvre atteste que la manière par laquelle les représentants de l’ARS, des collectivités territoriales, de leurs groupements et des opérateurs locaux de santé participent et réagissent à cet engagement traduit une lutte permanente pour définir et légitimer les échelles d’intervention pertinentes, les acteurs et les pratiques qu’elles consacrent et qui leur donnent sens et, ce faisant, les frontières territoriales et sectorielles du gouvernement territorial de la santé