Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) : estudo do papel dos lares de terceira idade no ciclo epidemiológico entre o hospital e a comunidade

Tese de mestrado, Doenças Infecciosas Emergentes, Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa, 2011A bactéria Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) é um dos agentes patogénicos humanos com maior relevância a nível hospitalar e tem surgido recentemente também como causa de infecções em pessoas sadias na comunidade. Os utentes dos lares de Terceira Idade são uma população particularmente vulnerável a infecções por MRSA, não só pela debilidade do seu sistema imunitário, mas porque frequentam com regularidade os hospitais. Apesar da sua importância desconhece-se qual a frequência, origem e tipos clonais de MRSA existentes nos lares de Terceira Idade em Portugal, assim como não está esclarecido qual o papel dos utentes destas instituições no ciclo epidemiológico de MRSA entre o hospital, lares e comunidade. Neste estudo contribuímos para o esclarecimento destas questões. Foram recolhidos 133 isolados de S. aureus de 307 pacientes no concelho de Évora durante um período de 12 meses, nomeadamente: nos serviços de internamento e de urgência do Hospital do Espírito Santo de Évora e em dez lares de Terceira Idade deste concelho. Após identificação da espécie e determinação do perfil de resistência a um painel de 21 agentes antimicrobianos, foi testada a presença do determinante de resistência à meticilina (mecA) e da leucocidina Panton Valentine (PVL) por reacção em cadeia da polimerase (PCR, de polimerase chain reaction). A caracterização molecular foi feita por electroforese em campo pulsado (PFGE, de pulsed-field gel electrophoresis) e isolados representativos foram adicionalmente analisados por tipagem do gene spa e do elemento SCCmec (de, staphylococcal cassette chromosome mec). Nos lares de Terceira Idade encontrou-se uma frequência de MRSA de 16%. Da totalidade de S. aureus identificados nos lares de Terceira idade, verificouse que 37% correspondiam a isolados de MSSA e MRSA epidémicos do hospital e 16% correspondiam a isolados de MSSA relacionados com clones epidémicos da comunidade. A taxa de MRSA encontrada na comunidade (4%) foi superior à encontrada em 2001 (menos de 1%), mas semelhante à frequência de CA-MRSA encontrada em doentes sem contacto prévio com o hospital e que recorreram ao hospital em 2009 em Portugal (5%). Os resultados sugerem que a frequência de MRSA associada à comunidade (CA-MRSA) aumentou no nosso país na última década. A única estirpe MRSA isolada deste ambiente pertencia a um clone tipicamente hospitalar (ST5-II). De igual forma a taxa de MRSA no hospital foi superior (57%) aos valores reportados em anos anteriores, tendo-se encontrado uma elevada diversidade genética. Grande parte dos isolados de MRSA pertencia ao clone EMRSA-15 (46%), mas também foram encontrados isolados pertencentes aos clones USA800 (ST5-IV), USA700 (ST72-IV), USA100 (ST5-II) e Clone Italiano (ST228-I). A grande maioria dos isolados MRSA era multiresistente (85%), tendo-se encontrado uma elevada frequência de resistência às quinolonas (37%) e macrolidos (34%). No entanto, nenhum isolado de S. aureus continha a leucocidina PVL. As relações epidemiológicas identificadas entre lares, hospitais e comunidade foram marcadamente diferentes para MSSA e MRSA. Enquanto se observou haver uma extensa e livre disseminação de estirpes MSSA entre estes três ambientes, a disseminação de MRSA verificou-se ser bastante menos extensa, realizando-se apenas entre lares e hospitais e sendo limitada a tipos clonais específicos transportando o SCCmec tipo IV (ST22-IVh e ST5-IV).Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most relevant human pathogens in hospitals and has been frequently identified as a cause of infections in healthy individuals in the community. Long term care facilities (LTCF) residents are a population particularly vulnerable to MRSA infections, not only because they are usually immunocompromized but also because they often attend hospitals. In spite of its clinical relevance, the frequency, origin and population structure of MRSA in LTCF in Portugal is unknown. Moreover, the role of the LTCF in the epidemiological cycle of MRSA between the hospital, community and LTCF is not clarified. In this study we contributed to the clarification of these issues. A collection of 133 S. aureus isolates was recovered from 307 patients in Hospital do Espírito Santo in Évora during a 12 month period and in ten LTCF of the same geographic location. Isolates were identified at species level and their susceptibility tested to a panel of 21 antimicrobial agents. The presence of the genetic determinant for methicillin resistance (mecA) and of the Panton Valentine leucocidin (PVL) was tested by polymerase chain reaction (PCR) and the genetic background characterized by pulsed-field gel electrophoresis (PFGE). Representative isolates were additionally characterized by spa typing and staphylococcal chromosome cassette mec (SCCmec) typing. We found a 16% MRSA frequency in LTCF. From the global number of the identified S. aureus isolates in LTCF, 37% were MSSA and MRSA related to hospital epidemic clones and 16% were MSSA related to community epidemic clones. In the community environment the frequency of MRSA found was considerably higher (4%) than that previously determined in Portugal in 2001 (less than 1%) and similar to the CA-MRSA frequency found in Portugal in 2009 in patients without any previous contact with hospital environment (5%). The results suggest that the frequency of community-associated MRSA (CA-MRSA) in our country has increased in the last decade. The single MRSA isolate collected in this environment corresponded to a typical hospital-associated clone (ST5-II). Likewise the frequency of MRSA in the hospital was found to be higher than that determined in previous years. The population structure was found to be composed by a high genetic diversity in clonal types. In particular, we found that a great part of MRSA belonged to EMRSA15 (46%), but we also found isolates that belonged to USA800 (ST5-IV), USA700 (ST72-IV), USA100 (ST5-II) and Italian Clone (ST228-I). Overall the great majority of the MRSA isolates found were multidrug resistant (85%) and a high frequency of resistance to quinolones (37%) and macrolides (34%) was identified. Nevertheless, none of the isolates carried the PVL. The type of epidemiological relations identified between LTCF, hospital and community were markedly different for MRSA and MSSA. MSSA isolates were found to extensively and freely disseminate between the three environments. But MRSA dissemination was less extensive, restricted to LTCF and hospitals, and only observed in clonal types carrying SCCmec IV (ST22-IVh and ST5-IV)