Cuidar em fim de vida : o processo de interacção enfermeiro-doente

Tese de doutoramento, Enfermagem, Universidade de Lisboa, com a participação da Escola Superior de Enfermagem, 2010.A investigação realizada tem como objectivo principal: compreender a estrutura e o processo de interacção entre o enfermeiro e o doente em fim de vida, num serviço de internamento de um hospital de agudos, com a finalidade de construir uma teoria de médio alcance (TMA). A maioria (55%) dos doentes continuar a morrer nos hospitais de agudos, onde a sua situação clínica, a natureza emocional dos cuidados e a rede de variáveis inerentes ao contexto determina um cenário muito complexo e difícil. A partir da década de 60, surgiram várias teorias de enfermagem, agregadas no que se designou por Escola da Interacção, e que a enfatizaram como a área central da prática de enfermagem. Projectando os seus conceitos estruturantes na interacção com o doente em fim de vida, verifica-se um hiato quanto a essa face da vida, pois a proximidade da morte cria um conjunto de circunstâncias que a dificultam e muitos conceitos adquirem nuances peculiares, e portanto, necessitam ser estudados, documentados e teorizados, particularmente no contexto onde ocorrem mais frequentemente, o hospital. Mantive obediência a todos os princípios éticos de uma investigação deste tipo obriga. A metodologia adoptada foi a Grounded Theory (GT). A recolha de dados feita em dois serviços de medicina interna de um hospital de agudos; os sujeitos em análise são os enfermeiros e os doentes em fim de vida, que aceitaram participar no estudo; adoptei multitécnicas (observação participante e entrevista), estive presente em 42 turnos (manhã e tarde), num total de 175h de observação e realizei 9 entrevistas narrativas. A análise comparativa constante dos dados ocorreu em simultâneo com a recolha; na codificação aberta e axial usei a ferramenta informática NVivo 8. Da análise dos dados do processo de cuidados e do processo de interacção enfermeiro-doente foi possível identificar os seus eixos estruturantes, os conceitos e as categorias centrais e as suas propriedades, donde destaco o «Avalia, revê e ajusta cuidados; «Gestão de Informação»; «Gestão de Sentimentos»; «Confiança» e a «Aliança terapêutica». A relação consolida-se gradualmente e vai adquirindo um carácter de ajuda profissional; a intencionalidade está sempre presente; o variável potencial terapêutico depende do respeito pelo outro, da confiança mútua e da aliança terapêutica, é um trabalho de longo prazo e construído, paulatinamente; o tempo funciona como uma variável importante, e particularmente o desenvolvimento pessoal e profissional do enfermeiro, da sua maturidade e interioridade, do modo como gere as dificuldades pessoais, relacionadas com o doente/família e o contexto. O confronto entre o seu nível de competência e os valores ao Cuidar, com as teorias de Peplau, Mayerof, Watson, Orlando, Benner, Chalifour e Phaneuf, permitiu ancorar nos conceitos identificados todos os ingredientes major do Cuidar e de uma Relação de ajuda profissional, a um nível de perito, contribuindo para um percurso de aceitação progressiva da morte, com o mínimo de sofrimento físico e existencial e preservando a dignidade do doente.The present research has its main objective to understand the structure and the process of interaction between nurse and patient in end of life, in an inpatient service of acute illnesses, in order to construct a theory of medium-range (TMA). Most (55%) of patients continue to die in hospitals of acute illnesses, where their clinical situation, the emotional nature of care and the network of variables, intrinsic to the context, determine a very complex and difficult scenario. From the 60's on there were various theories of nursing aggregated in what was called the School Interaction, emphasized as the central area of nursing practice. Projecting their structuring concepts in the interaction with the patient in end of life, we can see there is a gap concerning such a stage of life, for the approach of death creates a set of circumstances that makes the situation difficult and many concepts get peculiar nuances, and therefore they need to be studied, documented and theorized, particularly in the context where they occur most often, the hospital. I complied with all the ethical principles required by this type of research. The methodology adopted was the Grounded Theory (GT). The data collection was performed in two departaments of internal medicine of inpatient hospitals of acute illnesses, the subjects examined are the nurses and patients in end of life, who agreed to participate in the study; I have adopetd multi techniques (participating observation and interviews), I attended 42 shifts (morning and afternoon) for a total of 175h of observation and I have made 9 narrative interviews. The comparative analysis of the data occurred simultaneously with the collection in the open and axial coding I used the software tool NVivo 8. From the data analysis of the care process and the process of nurse-patient interaction it was possible to identify their structural axes, the concepts and main categories and their properties, from where I highlight the "Rate, review and adjust care", "Management Information", "Management of Feeling", "Trust" and "Therapeutic Alliance". The relationship gradually consolidates and starts to acquire the character of professional help, the intent is always present, the variable therapeutic potential depends on the respect for others, mutial trust and therapeutic alliance; it is a long-term work built gradually; time serves as an important variable, and certainly the personal and professional development of nurses, their interiority and maturity, the way he/she manages the personal difficulties related to the patient/family and the context. The confrontation between the level of competence and the values associated with Care, with the theories of Peplau, Mayerof, Watson, Orlando, Benner, CHalifour and Phaneuf, allowed to anchor in the concepts identified all the major ingredients of Care and a relation of professional Care, at an expert level, contributing to a path of gradual acceptance of death, with the minimum of physical and existential suffering and preservating the dignity of the patient