FAKTOR FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN KANKER PAYUDARA WANITA

1 FAKTOR FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN KANKER PAYUDARA WANITA Rini Indrati*, Henry Setyawan S§, Djoko Handojo¶ Abstract Background : Breast cancer is the highest cause of cancer death in female. In Indonesia, breast cancer is the 5th degenerative disease and is the 3rd cause of death with insidence 22.6/100,000 and it’s mortality 10.1/100,000. Breast cancer also give a phsycosocial effects and need a very expensive cost for treatment. Research about breast cancer in Indonesia is limited. This research to know risk factors that influence in female breast cancer. Methods : This research used a case control study. Method this research is breast cancer was confirmed with histopathological examination. Control group was diagnose with physical examination and clinically by oncologist. Data were analyzed by univariate analysis, bivariate analysis with chi square test and multivariate analysis with method of binary logistic regression. Results : The research showed that risk factors that influence in female breast cancer were tumor history (OR = 8.95 ; 95% CI : 2.36 – 49.07), physical activity < 4 hour/ week (OR = 9.70 ; 95% CI : 4.67 - 23.050), high frequency consume of fat (OR = 2.71 ; 95% CI : 1.33 – 5.82), breast cancer history in their family (OR = 3.94 ; 95% CI : 2.27 – 15.21), lactation < 5 months (OR = 3.26 ; 95% CI : 1.17 – 10.2) and long oral contraceptive use > 10 years (OR = 3.10 ; 95% CI : 1.18 – 9.55). Individual probability to have risk breast cancer with those all risk factors above is 52.67 %. Using chi square linear for trends test showed that dose response relationship among long time breast feeding, long time use oral contraception and foetus age when abortion will increased to have risk of breast cancer. Using association is causal analysis showed that feotus age when abortion will increase risk of breast cancer. Conclusions : Risk factors that influence in female breast cancer is tumor history, physical activity < 4 hour/week, high frequency consume of fat, breast cancer history of family, lactation 10 year and foetus age when abortion > 10 week. Keywords : case control study, breast cancer, risk factors * Magister Programme of Epidemiology, University of Diponegoro, Semarang, Indonesia § Magister Programme of Epidemiology, University of Diponegoro, Semarang, Indonesia ¶ Department of Surgery, dr Kariadi Hospital Semarang, Indonesia Latar Belakang anker payudara merupakan penyebab utama dalam insidens dan kematian oleh kanker pada wanita. Insidensi berdasar Age Standardized Ratio (ASR) tahun 2000 kanker payudara sebesar 20,6 (20,6/100.000 penduduk) dan mortality (ASR) tahun 2000 akibat kanker payudara di Indonesia sebesar 10,1 (10,1/100.000 penduduk) dengan jumlah kematian akibat kanker payudara sebesar 10.753. Tahun 2005 diperkirakan mortality (ASR) sebesar 10,9/100.000 penduduk dengan jumlah kematian akibat kanker payudara sebanyak 12.352 orang1. Kanker payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting, karena mortalitas dan morbiditasnya yang tinggi. Jumlah kasus kanker payudara di dunia menduduki peringkat kedua setelah kanker serviks, disamping itu kanker payudara menjadi salah satu pembunuh utama wanita di dunia dan adanya kecenderungan peningkatan kasus baik di dunia maupun di Indonesia2-6. Penyebab pasti kanker payudara belum diketahui, diperkirakan multifaktorial7-11 . Proses timbulnya kanker payudara merupakan kejadian kompleks yang melibatkan berbagai faktor. Selain adanya defek pada gen BRCA1 dan BRCA2, masih banyak kelainan yang pada prinsipnya meningkatkan aktivitas proliferasi sel serta kelainan yang menurunkan atau menghilangkan regulasi kematian sel 11,12. Penelitian di Indonesia tentang faktor risiko yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara sangat terbatas. Penelitian ini untuk melihat secara lebih luas faktor yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara dan memperkirakan probabilitas individu untuk terkena kanker payudara. Metode Penelitian menggunakan case control study. Studi kasus dilakukan di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang. Data dikumpulkan dari bulan September 2004 sampai dengan Pebruari 2005. Kasus adalah wanita yang baru didiagnosa kanker payudara primer. Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi. Kasus dan kontrol K PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2 berasal dari divisi bedah bagian rawat jalan dan rawat inap. Kasus dan kontrol diwawancara dengan menggunakan kuesioner. Data dianalisa secara univariat, bivariat dengan chi square dan uji X2 linier for trends dan multivariat dengan metode regresi logistik berganda, dengan a = 0,05 dan b = 0,2. Relative Risk diperkirakan dengan Odds Rasio dengan 95% Convidence Interval. Hasil Kasus kanker payudara terbanyak ditemukan pada umur 40 – 49 tahun. Distribusi kasus kontrol seperti pada tabel 1. Sebagian besar kasus ditemukan pada stadium III (46,2%) seperti pada Grafik. 1. Tingginya proporsi pada stadium III disebabkan karena keterlambatan penderita dalam mencari pengobatan. Rata-rata umur responden ada kesebandingan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol. Tabel 1. Distribusi Karakteristik Responden Variabel Kasus Kontrol N % N % Kelompok Umur 20 – 29 Tahun 1 1,9 1 1,9 30 – 39 Tahun 11 21,2 13 25,0 40 – 49 Tahun 20 38,5 19 36,5 50 – 59 Tahun 17 32,7 16 30,8 60 – 69 Tahun 2 3,8 3 5,8 70 – 79 Tahun 1 1,9 0 0,0 Total 52 100,0 52 100,0 X ± SD 46,10 ± 8,76 46,10 ± 8,82 Grafik 1. Distribusi kasus berdasar Stadium Klinik Tabel. 2 memperlihatkan crude odds rasio hasil analisis bivariat. Riwayat aborsi, lama menyusui dan lama menggunakan kontrasepsi oral secara signifikan meningkatkan risiko kanker payudara. Tabel 2. Hasil Analisis Bivariat Variabel OR 95% 95% CI Trend Umur > 42 tahun 1,09 0,49 – 2,43 Riwayat aborsi > 10 Minggu 2,93 1,02 – 8,42 ≤ 10 Minggu 1,89 0,30 – 11,91 Tidak Aborsi 1 Reference 4,37* Lama menyusui < 5 Bulan 3,94 1,45 – 10,66 5 – 12 Bulan 2,11 0,69 – 6,44 13 – 24 Bulan 1,06 0,29 – 3,78 > 24 Bulan 1 Reference 8,01* Umur menstruasi < 12 Tahun 3,6 1,08 – 12,04 Umur menopause > 48 tahun 2,25 0,58 – 8,69 Lama menggunakan OC > 10 Tahun 4,82 1,69 – 13,69 ≤ 10 Tahun 2,04 0,81 – 5,15 Tidak menggunakan OC 1 Reference 9,19* Lama berolahraga < 4 jam/minggu 4,66 2,04 – 10,67 Perokok Pasif 2,36 1, 08 – 5,19 Pola konsumsi lemak (frekuensi tinggi) 3,50 1,52 – 8,04 Pola Konsumsi Serat (frekuensi tinggi) 0,52 0,23 – 1,16 Riwayat paparan pestisida 1,74 0,39 – 7,68 Riwayat berada di medan elektromagnetik 3,12 0,31 – 31,05 Riwayat tumor jinak payudara 4,38 1,14 – 16,77 Riwayat Trauma pada Payudara 2,13 0,50 – 9,02 Riwayat Kanker Ovarium 5,15 – ** Riwayat kanker Payudara sebelumnya 12,5 – ** Riwayat kanker payudara pada keluarga 4,02 1,52 – 10,63 Riwayat kanker ovarium pada keluarga 5,33 1,64 – 17,32 Riwayat kegemukan 2,38 1,08 – 5,25 * p ≤ 0,05 ** p ≤ 0,05 berdasar Fisher’s Exact Test Risiko aborsi semakin meningkat dengan semakin tua umur janin pada saat aborsi (chi square for linier trend = 4,37; p = 0,036). Semakin singkat lama menyusui semakin besar risiko terkena kanker payudara signifikan dengan uji chi square for trend (chi square for linier trend = 8,01; p = 0,005). Peningkatan risiko terkena kanker payudara sebanding dengan semakin lama menggunakan kontrasepsi oral, (chi square for linier trend = 9,19; p = 0,002). Umur menstruasi I < 12 tahun secara signifikan meningkatkan risiko kanker payudara. Lama berolahraga < 4 jam/minggu, perokok pasif dan frekuensi tinggi Stadium II A 13.5% Stadium II B 25.0% Stadium III A 21.2% Stadium III B 23.1% Stadium III C 1.9% Stadium IV 15.4% PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 mengkonsumsi makanan berlemak juga signifikan meningkatkan risiko kanker payudara. Riwayat tumor jinak pada payudara, riwayat kanker payudara pada keluarga dan riwayat kanker ovarium dan riwayat kegemukan juga secara signifikan meningkatkan risiko kanker payudara. Variabel yang secara mandiri tidak meningkatkan risiko kanker payudara adalah umur responden, pola konsumsi makanan berserat, umur menopause, riwayat paparan pestisida, riwayat berada di medan elektromagnetik, dan riwayat trauma payudara. Riwayat kanker ovarium dan riwayat kanker payudara sebelumnya pada responden merupakan variabel yang berpengaruh berdasarkan Fisher’s Exact Test sedangkan besar risiko diperkirakan dengan menambahkan nilai 0,5 pada setiap tabel. Hubungan dose response antara umur janin pada saat aborsi, lama menyusui dan lama menggunkana kontrasepsi oral seperti pada grafik2, grafuk 3 dan grafik 4. 11,91 8,42 0,3 1,02 , , , 1 1,89 2,93 Tidak aborsi Aborsi <= 10 minggu Aborsi > 10 minggu Status Aborsi 0 2 4 6 8 10 12 14 O R ( 9 5 % C I ) Grafik 2. Dose-response umur janin aborsi 6,78 6,44 6,78 0,29 0,69 1,36 , , , , 1 1,06 2,11 3,94 > 24 bulan 13 - 24 bulan 5 - 12 bulan < 5 bulan Lama Meny usui 0 1 2 3 4 5 6 7 8 O R ( 9 5 % C I ) Grafik 3. Dose-response lama menyusui 5,15 13,69 0,81 , 1,69 , , 1 2,04 4,82 Tidak Memakai <= 10 tahun > 10 Tahun Lama Menggunakan Kontrasepsi Oral 0 2 4 6 8 10 12 14 16 O R ( 9 5 % C I ) Grafik 4. Dose-response lama menggunakan kontrasepsi oral Hasil analisis multivariat dengan metode regresi logistik berganda seperti ditampilkan pada tabel 3. Variabel yang berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara berdasar analisis multivariat yaitu riwayat tumor jinak (OR = 8,95, 95% CI : 2,36 – 49,07), lama berolahraga < 4 jam/minggu (OR = 9,7, 95% CI : 4,67 – 23,05), frekuensi tinggi dalam mengkonsumsi makanan berlemak (OR = 2,71, 95% CI : 1,33 – 5,82), riwayat kanker payudara pada keluarga (OR=3,94, 95% CI : 2,27 – 15,21), lama menyusui < 5 bulan (OR=3,26, 95% CI : 1,17 – 10,2)dan lama menggunakan kontrasepsi oral > 10 tahun (OR = 3,10 ; 95% CI : 1,18 – 9,55). Umur janin aborsi dipertimbangkan sebagai faktor risiko yang berpengaruh terhadap kanker payudara berdasarkan analisis asosiasi kausal. Berdasar uji multikolinieritas tidak terdapat korelasi diantara variabel bebas sehingga persamaan regresi terhindar dari problem multikolinieritas. . Tabel. 3. Faktor Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kejadian Kanker Payudara Wanita No. Variabel OR 95 % CI 1. Riwayat tumor jinak 8,95 2,36 – 49,07 2. Lama berolahraga < 4 jam/minggu 9,70 4,67 – 23,05 3. Pola konsumsi lemak tinggi 2,71 1,33 – 5,82 4. Riwayat kanker payudara pada keluarga 3,94 2,27 – 15,21 5. Lama menyusui < 5 Bulan 3,26 1,17 – 10,2 6. Lama menggunakan OC > 10 Tahun 3,10 1,18 – 9,55 PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 Probabilitas individu untuk terkena kanker payudara berdasar model persamaan di atas adalah : e [ ] p 1 14,078 3,495 2,981 2,543 2,190 1,844 1,132 1 + - - + + + + + + = p = 52,67% Wanita yang memiliki riwayat tumor jinak, dengan kebiasaan berolahraga < 4 jam/minggu, frekuensi yang tinggi dalam mengkonsumsi makanan berlemak, memiliki riwayat keluarga menderita kanker payudara, riwayat lama menyusui < 5 bulan dan lama menggunakan kontrasepsi oral > 10 tahun memiliki probabilitas untuk mengalami kejadian kanker payudara sebesar 52,67%. 23,05 5,82 49,07 15,21 10,2 9,55 4,67 1,33 2,36 2,27 1,17 1,18 , , , , , , 9,7 2,71 8,95 3,94 3,26 3,1 Lama Olahraga Konsumsi Lemak Tumor Jinak Kanker Payudara Kel. Lama menyusui Pil KB Faktor Risiko 0 10 20 30 40 50 60 O R ( 9 5 % C I ) Grafik. 5. Faktor Risiko yang Berpengaruh terhadap Kanker Payudara Diskusi Kanker payudara terbanyak ditemukan pada golongan umur 40 – 49 tahun (36,5%), kemudian pada golongan umur 50 – 59 tahun (30,8%). Umur sangat penting sebagai faktor yang berpengaruh terhadap kanker payudara. Kejadian kanker payudara akan meningkat cepat pada usia reproduktif, kemudian setelah itu meningkat dengan kecepatan yang lebih rendah 4,60. Pendidikan dan jenis pekerjaan tidak berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara11. Proporsi terbanyak pada stadium III menunjukkan bahwa kesadaran responden untuk melakukan pengobatan pada gejala awal atau pada stadium dini masih sangat rendah 11. Kebanyakan responden tidak mengetahui gejala kanker payudara, cara mendeteksi kanker payudara secara dini, pencarian pengobatan serta cara pencegahannya. Mereka berpendapat bahwa kanker payudara adalah merupakan penyakit keturunan. Tumor jinak pada payudara Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa wanita yang menderita atau pernah menderita kelainan proliferatif memiliki peningkatan risiko untuk mengalami kanker payudara 15. Wanita yang telah melakukan biopsi kelainan payudara proliferatif akan meningkatkan risiko terkena kanker payudara dalam rentang 1,5 – 2,0 kali untuk hyperplasia, 4 – 5 kali untuk hyperplasia atypicall 15,16. Peningkatan risiko untuk terkena kanker payudara pada wanita dengan riwayat tumor jinak berhubungan dengan adanya proses proliferasi yang berlebihan. Proses proliferasi jaringan payudara yang berlebihan tanpa adanya pengendalian kematian sel yang terprogram oleh proses apoptosis mengakibatkan timbulnya keganasan karena tidak adanya kemampuan untuk mendeteksi kerusakan pada DNA 15-17. Aktifitas fisik Dengan aktifitas fisik atau berolahraga yang cukup akan dapat dicapai keseimbangan antara kalori yang masuk dan kalori yang keluar. Aktifitas fisik / berolahraga yang cukup akan mengurangi risiko kanker payudara tetapi tidak ada mekanisme secara biologik yang jelas sehingga. Olahraga dihubungkan dengan rendahnya lemak tubuh dan rendahnya semua kadar hormon yang berpengaruh terhadap kanker payudara dan akan dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh. Aktifitas fisik atau berolah raga yang cukup akan berpengaruh terhadap penurunan sirkulasi hormonal sehingga menurunkan proses proliferasi dan dapat mencegah kejadian kanker payudara 18-20. Wanita yang melakukan olahraga pada waktu PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 5 yang lama akan menurunkan risiko kanker payudara sebesar 37% Studi prospektif pada wanita umur 30 - 55 tahun yang diikuti selama 16 tahun dilaporkan mereka yang berolahraga sedang dan keras ≥ 7 jam/minggu memiliki risiko yang lebih rendah terkena kanker payudara dibandingkan dengan wanita yang berolahraga hanya 1 jam/minggu 18. Pola Konsumsi Makanan Berlemak Beberapa Case control study menunjukkan bahwa pola diet makanan berlemak dengan frekuensi yang tinggi akan dapat meningkatkan risiko terkena kanker payudara serta penelitian beberapa penelitian yang lainnya14,21,22. Pada diet lemak yang tinggi akan meningkatkan produksi estrogen karena meningkatnya pembentukan jaringan adipose. Peningkatan konsentrasi estrogen dalam darah akan meningkatkan risiko terkena kanker payudara karena efek proliferasi dari estrogen pada duktus ephitelium payudara 13,23,24. Pada percobaan binatang didapatkan bukti adanya suatu proses berkembangbiaknya sel yang lebih cepat akibat diet lemak tinggi dari tahap promosi ke tahap progresi 24. Hubungan pengaruh frekuensi mengkonsumsi makanan berlemak ini didukung oleh studi perpindahan penduduk (migrasi) dari wilayah dengan diet lemak rendah ke wilayah dengan diet lemak tingggi. Wanita Jepang atau Eropa Timur yang bermigrasi ke Amerika atau ke Australia memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami kanker payudara, sama peluangnya dengan wanita penduduk setempat pada generasi yang sama 24. Riwayat Kanker Payudara pada Keluarga Kanker payudara merupakan penyakit kanker familial (Sindroma Li Fraumeni / LFS). Tujuh puluh lima persen dari sindroma tersebut disebabkan adanya mutasi pada gen p53. Gen p53 merupakan gen penekan tumor (suppressor gene). mutasi pada gen p53 menyebabkan fungsi sebagai gen penekan tumor mengalami gangguan sehingga sel akan berproliferasi secara terus menerus tanpa adanya batas kendali. Seseorang akan memiliki risiko terkena kanker payudara lebih besar bila pada anggota keluarganya ada yang menderita kanker payudara atau kanker ovarium 14,17,20,21,25. Lama Menyusui Kebiasaan menyusui berhubungan dengan siklus hormonal14,21. Segera setelah proses melahirkan kadar hormon estrogen dan hormon progesteron yang tinggi selama masa kehamilan akan menurun dengan tajam. Kadar hormon estrogen dan hormon progesteron akan tetap rendah selama masa menyusui. Menurunnya kadar hormon estrogen dan hormon progesteron dalam darah selama menyusui akan mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara 19,20,26. Terdapat hubungan dose-response antara lama menyusui dengan kanker payudara, signifikan berdasar uji X2 linier for trends. Lama Menggunakan Kontrasepsi Oral Lama pemakian kontrasepsi oral dengan kenaikan risiko kanker payudara menunjukkan adanya hubungan dose-response berdasar uji X2 linier for trends. Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada duktus ephitelium payudara. Berlebihnya proliferasi bila diikuti dengan hilangnya kontrol atas proliferasi sel dan pengaturan kematian sel yang sudah terprogram (apoptosis) akan mengakibatkan sel payudara berproliferasi secara terus menerus tanpa adanya batas kematian. Hilangnya fungsi kematian sel yang terprogram (apoptosis) ini akan menyebabkan ketidakmampuan mendeteksi kerusakan sel akibat adanya kerusakan pada DNA, sehingga sel-sel abnormal akan berproliferasi secara terus menerus tanpa dapat dikendalikan 28-35. Umur Janin pada Saat Aborsi Peningkatan risiko terkena kanker payudara dengan umur janin pada saat aborsi signifikan berdasarkan uji X2 linier for trends. Selama masa kehamilan plasenta akan memproduksi hormon estrogen dan progesteron. Produksi hormon estrogen dan progesteron oleh plasenta akan semakin meningkat sampai akhir masa kehamilan. Walaupun sekresi hormon estrogen oleh plasenta berbeda dari sekresi ovarium (hampir semua hormon estrogen yang dihasilkan PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 6 plasenta selama masa kehamilan adalah estriol, suatu estrogen yang relatif lemah), tetapi aktivitas estrogenik total akan meningkat kirakira 100 kali selama kehamilan. Tingginya kadar hormon estrogen berpengaruh pada proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara 19,27. Pengaruh umur janin pada saat aborsi terhadap kanker payudara selaras dengan beberapa penelitian lainya 14,36,37. Riwayat Kanker Payudara dan Kanker Ovarium Riwayat kanker payudara pada responden meningkatkan risiko dengan perkiraan OR = 5,2 (p = 0,048) dan riwayat kanker ovarium sebelumnya dengan perkiraan OR = 12,16 (p = 0,028) berdasar uji Fisher’s Exact Test. Wanita dengan riwayat kanker payudara sebelumnya kemungkinan besar akan mendapatkan kanker payudara pada sisi yang lain, hal ini terjadi karena payudara merupakan organ berpasangan yang dilihat dari suatu sistem dipengaruhi oleh faktor-faktor yang sama 38. Wanita yang memiliki riwayat pernah menderita kanker ovarium kemungkinan akan terkena kanker payudara. Wanita dengan kanker payudara menunjukkan hiperplasi korteks ovarium. Terdapat hubungan positif antara kanker payudara dan kanker ovarium, keduanya dianggap terjadi akibat adanya ketidakseimbangan hormon estrogen. Peningkatan risiko terkena kanker payudara pada wanita yang pernah menderita kanker ovarium diduga berhubungan dengan pengaruh peningkatan hormon estrogen, dan wanita yang menderita atau pernah menderita kelainan proliferatif memiliki peningkatan risiko untuk mengalami kanker payudara 15,16. Variabel bebas yang berdasarkan analisis bivariat berpengaruh terhadap kejadian kanker payudara adalah umur menstruasi < 12 tahun (OR = 3,6 ; 95% CI : 1,08 – 12,04), perokok pasif (OR = 2,23 ; 95% CI : 1,08 – 5,19), riwayat kanker ovarium pada keluarga (OR = 5,33 ; 95% CI : 1,64 – 17,32) dan adanya riwayat kegemukan (OR = 2,38 ; 95% CI : 1,08 – 5,25). Pola konsumsi Makanan Berserat Frekuensi tinggi seseorang untuk mengkonsumsi makanan sumber serat merupakan faktor protektif terhadap kejadian kanker payudara Tidak signifikannya pengaruh frekuensi konsumsi makanan sumber serat dikarenakan proporsi yang hampir sama antara kelompok kasus dengan kelompok kontrol. Diet makanan berserat berhubungan dengan rendahnya kadar sebagian besar aktivitas hormon seksual dalam plasma, tingginya kadar sex hormone-binding globulin (SHBG), serta akan berpengaruh terhadap mekanisme kerja punurunan hormon estradiol dan testosteron. Penurunan hormon tersebut kemungkinan berhubungan dengan risiko kanker yang dipengaruhi oleh hormon termasuk kanker payudara. Penurunan hormon estradiol akan berakibat pada menurunnya kecepatan proses proliferasi yang dapat mencegah terjadinya kanker payudara 28. Mekanisme pencegahan dengan diet makanan berserat kemungkinnan terjadi akibat dari waktu transit dari makanan yang dicernakan cukup lama diusus sehingga akan mencegah proses inisiasi atau mutasi materi genetik didalam inti sel. Pada sayuran juga didapatkan mekanisme yang multifaktor dimana didalamnya dijumpai bahan atau substansi anti karsinogen seperti karotenoid, selenium dan tocopherol yang dapat mengurangi pengaruh bahan-bahan dari luar dan akan memberikan lingkungan yang akan menekan berkembangnya sel-sel abnormal 25. Riwayat Paparan Pestisida Paparan estrogen dari lingkungan yang berupa organochlorines dalam pestisida dan industri kimia mungkin berperan pada kejadian kanker payudara. Beberap