Vergleich des neuen Selbstbeurteilungsinstruments ICD-10-Symptom-Rating (ISR) mit dem Patient-Health-Questionnaire (PHQ)

Da psychiatrische Erkrankungen sehr häufige Erkrankungen mit einer Lebenszeitprävalenz von über 50% sind (Wittchen H.-U., 2005, Jacobi et al., 2004), ist es von besonderer Wichtigkeit die jeweilige Störung möglichst früh, schnell und sicher zu erkennen, da mit den Erkrankungen enorme direkte sowie indirekte Kosten verbunden sind. Zudem ist auch von politischer Seite die Verpflichtung zur Qualitätssicherung (§135a DGB V) gegeben. Um den Ansprüchen der Kosteneffizienz und Wirtschaftlichkeit gerecht zu werden, ist eine standardisierte und strukturierte Diagnostik anzustreben (Becker et al. 2006, Knappe et al. 2008). Bisherige Instrumente zur Diagnostik von psychiatrischen Erkrankungen sind meist zeit- und kostenintensiv. Beispielsweise umfasst der allgemein anerkannte Selbstbeurteilungsbogen SCL-90-R (Franke G. 1995) neunzig verschiedene Items, er verursacht Kosten von 11,50€/25Bögen und wird in verschiedenen Studien bezüglich der Skaleninterkorrelation und Faktorenstruktur kritisiert (Cyr et al. 1985, Rief et al., 1991). Daher machte sich der „Verbund für Qualitätssicherung in der Psychotherapie und Psychosomatik“ (Heymann et al., 2003) zum Ziel, ein Instrument zu schaffen (Tritt et al. 2008), das Zeit und Ressourcen schont: das ICD-10 Symptom-Rating (ISR) Durch ein Expertengremium entstand die Pilotversion 1.0 des ISR mit 36 Items und sechs Subskalen. Nach einer ersten Kreuzvaldierung mit 109 Patienten erfolgte eine Modifikation des Fragebogens und es entstand die Version 2.0 mit 29 Items und sechs Skalen (Zacharias, 2006). In einer Studie mit 1057 Patienten untersuchten Fischer et al. (2009) explorativ und konfirmatorisch die Faktorenstruktur des ISR und konnten eine hohe und gleichmäßige Varianzaufklärung und eine hohe innere Konsistenz der Skalen konstatieren. Brandt (2009) konnte mittels korrelativen Vergleichen zwischen den Depressionsskalen des ISR, SCL-90-R und BDI an 969 Patienten hohe Zusammenhänge nachweisen. Zudem wurden der Depressionsskala eine hohe Änderungssensitivität und eine hohe Effektstärke bei der Outcome-Evaluation bescheinigt. Im Rahmen dieser Studie wurden 495 Patienten der Charité in Berlin im Zeitraum von 11.07.2007 bis 26.11.1007 zum einen der ISR und zum anderen die Kurzform des PHQ vorgelegt. Dabei lässt sich die Stichprobe aufteilen in 394 Patienten der Poliklinik und 101 Patienten aus dem Konsiliardienst. Das Durchschnittsalter betrug 43,5 Jahre, 72,5% waren Frauen. Bezüglich der Soziodemographie gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Stichproben und zudem sind die Teilnehmer vergleichbar mit solchen anderer psychosomatischer Kliniken (Tritt et al, 2003, Brandt, 2009). Bei den Patienten aus der Poliklinik weisen 45,4% beim Schulabschluss ein (Fach-)Abitur vor, 33,1 besitzen die mittlere Reife, 18,8% Volks- oder Hauptschule. Das Ergebnis ist vergleichbar mit dem Bildungsstand der Studie von Brandt (2009). Beim Vergleich der Diagnosen stellt man fest, dass 24,8% der Konsilpatienten keine F-Diagnose erhalten, im Gegensatz zu den Poliklinik-Patienten mit 11,4%. Unter den Studienteilnehmern aus der Poliklinik ergab sich folgende Verteilung der psychiatrischen Diagnosen: 1. Somatoforme Störung, 2. Depressive Störung, 3. Anpassungsstörung, 4. Essstörungen, 5. Angststörung. Bei den Konsilpatienten ist die Reihenfolge ähnlich, allerdings belegen „Faktoren bei andernorts klassifizierten Krankheiten“ neben depressiver Störung Platz 2 und zudem schiebt sich „dissoziative Störung“ vor die Essstörung. Einerseits ist zu beachten, dass Komorbiditäten nicht berücksichtigt wurden. Andererseits kann dieser signifikante Unterschied durch die unterschiedlichen Zugangswege erklärt werden. Im Rahmen der Durchführung der Kreuzvalidierung erfolgte die Ermittlung der konvergenten und divergenten Validität. Hierfür wurden die ISR-Skalen bzw. die PHQ-Skalen zum einen untereinander und zum anderen miteinander korreliert. Zudem wurden Korrelationen konstruktverwandter Einzelitems ermittelt. Im Rahmen der Vortests für die Testnormierung wurden die beiden Stichproben der Konsil- und der Poliklinikpatienten miteinander verglichen und auf Unterschiede bezüglich Alter, Geschlecht, Schulabschluss, Diagnosen und Skalen geprüft Nachdem sich die beiden Stichproben bezüglich Alter und Geschlecht vergleichbar zeigten, wiesen sie doch signifikante Unterschiede bezüglich der Diagnosenverteilung auf. Die Konsilpatienten wiesen dabei deutlich weniger psychische Diagnosen auf, was durch den unterschiedlichen Zugangsweg zu den Studienteilnehmern erklärbar ist. Dies schlug sich auch beim Vergleich der Skalen im Rahmen der Vortests zur Testnormierung nieder. Dabei zeigten sich für beinahe alle Skalen signifikante Unterschiede zwischen den beiden Stichproben mit deutlich höheren Mittelwerten für die Poliklinik-Patienten. Diese Unterschiede können durch die höhere Prävalenz für psychische Erkrankungen in der Stichprobe der Poliklinikpatienten erklärt werden. Kein signifikanter Unterschied ist für die Somatisierungsskala des ISR und für die Angstskala des PHQ zu verzeichnen. In beiden Subgruppen ist die somatoforme Störung die am häufigsten gestellte Diagnose und somit war dieses Ergebnis zu erwarten. Auch bezüglich der Angstskala des PHQ war aufgrund der Aussiebung durch Frage 1 (siehe über- nächster Absatz – Punkt 3) das Ergebnis zu erwarten. Zur Untersuchung der diskriminanten Validität wurden die ISR-Skalen untereinander verglichen. Neun der 15 Vergleiche erbringen, wie zu erwarten, schwache bis sehr schwache Korrelationen (-0,002 bis 0,385). Zu benennen sind jedoch die starken Korrelationen zwischen der Depressionsskala und der Zusatzskala (r = 0,755) und der Angstskala (r = 0,611). Es ist davon auszugehen, dass diese höhere Korrelation zumindest teilweise durch eine Komorbidität von Depressions- und Angststörung bedingt sein könnte. Eine Überprüfung dieser Annahme kann aufgrund fehlendem Erfassen der psychischen Komorbidität in dieser Studie nicht erfolgen. Zur hohen Korrelation zwischen Depressionsskala und der heterogenen Zusatzskala trägt die Verlagerung der wenig spezifischen Depressionsitems in die Zusatzskala bei. Beim Vergleich der ISR-Skalen mit den PHQ-Skalen wird sowohl die konvergente als auch die divergente Validität geprüft. Dabei korrelieren die beiden Depressionsskalen erwartungsgemäß sehr stark miteinander, r = 0,824. Die beiden Angstskalen weisen allerdings eine nur mittlere Korrelation auf (r = 0,508). Aufgrund verschiedener Aspekte ist der Vergleich der beiden Angstskalen miteinander erschwert. Erstens, beim PHQ wird gezielt nach einer Panikattacke in den letzten vier Wochen gefragt, wohingegen das ISR ein breiteres Spektrum von Angststörungen evaluiert. Zweitens, die Antwortmodalitäten unterscheiden sich: dichotome Antwortmöglichkeiten versus der Graduierung auf einer fünfstufigen Likertskala. Drittens, wird beim PHQ die erste Frage nach dem Vorkommen einer Panikattacke in den letzten vier Wochen negiert, so sind die übrigen Fragen zur Angstskala zu überspringen, somit wird ein selektiertes Patientengut mit einem unselektierten verglichen. Lässt man die Skala psychosoziale Funktionalität, welche keiner der ISR-Syndrom-Skalen eindeutig zugeordnet werden kann, bei der Überprüfung der divergenten Validität außer Betracht, so weisen sieben von zehn Skalenvergleichen die wünschenswert schwachen bis sehr schwachen Korrelationen auf. Auf Itemebene erbringt die Überprüfung der konvergenten Validität beim Vergleich der Depressionsitems für sechs der acht Vergleiche starke Korrelationen mit Werten zwischen 0,704 und 0,772. Der Itemvergleich bezüglich dem Appetit erbringt eine mittlere Korrelation (r = 0,450), ebenso der Vergleich bezüglich der Freudlosigkeit (r = 0,508). Zumindest bezüglich dem Appetit werden leicht divergente Inhalte abgefragt, die zu der mittleren Korrelation geführt haben könnten („schlechter Appetit“ versus „verminderter Appetit/übermäßiges Bedürfnis zu essen“). Der Vergleich der Angstskalen auf Itemebene erbringt nur schwache mit mittlere Korrelationen. Die Schwierigkeiten, die es beim Vergleich der Angstitems beider Instrumente gibt, wurden bereits ausführlich im vorletzten Absatz erörtert. Insgesamt kann insbesondere für die Depressionsskala eine gute Validität belegt werden. Für die Angstskala ergaben sich beim Vergleich mittlere Korrelationen. Allerdings ist ein direkter Vergleich der Skalen, wie bereits ausführlich aufgeführt, mit verschiedenen Problemen behaftet. Beim Stichprobenvergleich wurden Unterschiede festgestellt, die für die Testnormierung relevant sein könnten. Allerdings haben sich plausible Erklärungen für die Unterschiede finden lassen. In Zukunft sollte eine diagnosespezifische Prüfung der Syndromskalen erfolgen. In Zusammenschau der Befunde sind die ersten Prüfungen zur Validität des ISR vielversprechend. Es bedarf aber dennoch der Prüfung mit weiteren anerkannten Instrumenten. Wie schon in der Diskussion angesprochen sind als weitere Schwachstellen dieser Arbeit die fehlende Miterfassung der psychischen Komorbidität zu nennen sowie die durch die Verwendung der PHQ-Kurzform nur auf wenige Syndrome begrenzten Vergleichsmöglichkeiten