Auswirkungen der Anlage eines Transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent Shunt (TIPS) auf die Blutgerinnung bei Patienten mit Leberzirrhose

Die Leberzirrhose mit ihren vielfachen möglichen Komplikationen, allen voran der Ausbildung eines portalen Hypertonus mit Aszites und der Bildung von Varizen mit möglicher Blutung, stellt ein äußerst komplexes Krankheitsbild dar. In einer Vielzahl von Studien wurden bisher Ursachen und Therapiemöglichkeiten untersucht. Die Anlage eines TIPS stellt eine etablierte Therapiemethode dar. Dabei gibt es zahlreiche Studien zu den Auswirkungen eines TIPS auf die Hämodynamik, jedoch kaum Daten zu den Auswirkungen auf die Blutgerinnung. Mit unserer klinisch prospektiven Studie haben wir versucht diese Zusammenhänge aus hämostaseologischer und hämodynamischer Sicht näher zu beleuchten. Im Rahmen der Studie wurden 61 aufeinanderfolgende Patienten nach deren schriftlichen Einverständnis untersucht. Dabei wurden unmittelbar vor und nach TIPS Anlage sowie einige Monate später Blutproben aus dem rechten Vorhof, der Lebervene und der Portalvene entnommen. Daraus wurden jeweils die Plasmaspiegel für Faktor II, V, VII, VIII und XIII sowie vWF, ATIII, Protein C und D-Dimere bestimmt und anschließend ausgewertet. Unmittelbar nach der Anlage eines TIPS scheint es zu einer massiven Gerinnungsaktivierung zu kommen. Diese Veränderungen normalisieren sich allerdings im Verlauf von wenigen Monaten, lediglich Faktor XIII stieg im späteren Verlauf nach TIPS Anlage deutlich an. Eine in der bisherigen Literatur postulierte portalvenöse verstärkte Gerinnungsaktivierung bei Patienten mit Leberzirrhose mit sekundärer Hyperfibrinolyse konnten wir nur zum Teil bestätigen. Unsere Daten zeigen nur geringe Differenzen hinsichtlich der Gerinnungsaktivierung in der Portalvene verglichen mit der systemischen Zirkulation, jedoch eine deutlich verstärkte Gerinnungsaktiverung gegenüber normal gesunden Personen. Gemäß der gängigen Lehrbuchmeinung fanden wir mit zunehmender Einschränkung der Leberfunktion, quantifiziert mittels Child Pugh Score, eine Reduktion der Plasmaspiegel an leberabhängigen Gerinnungsfaktoren. Dabei erwies sich Faktor XIII als nur bedingt leberabhängig. Ebenfalls unabhängig von der Leberfunktion war der endothel- und thrombozytenabhängige Faktor VIII. Das vWF:Ag und die D- Dimere stiegen mit zunehmender Leberfunktionseinschränkung an. Diese Tatsache spricht für eine verstärkte Gerinnungsaktivierung mit sekundärer Fibrinolyse mit zunehmendem Grad der Leberschädigung. In diesem Rahmen scheinen Endotoxine eine wichtige Rolle zu spielen. Im Verlauf der weiteren Beobachtung nach TIPS Anlage fand sich dann bei Child Pugh A Patienten generell eine leichte Verschlechterung der Gerinnungsparameter und der Leberfunktion, während Gerinnungs-, Synthese und Clearenceparameter bei Child Pugh C Patienten konstant blieben, oder sich verbesserten. Somit lässt sich folgern, dass Child Pugh C Patienten hämostaseologisch mehr als Child Pugh A Patienten von der Anlage eines TIPS profitieren und bezüglich der Leberfunktion keine Verschlechterung infolge eines TIPS festgestellt werden kann. Damit können wir aus Sicht der hepatischen Synthese und Clearence Leistung sowie aus hämostaseologischer Sicht die Anlage eines TIPS auch im Stadium Child Pugh C befürworten. Der portosystemische Druckgradient zeigte keine Korrelation mit den gemessenen Parametern. Somit scheint der PSDG nur einen geringen Einfluss auf die vermehrte Gerinnungsaktivierung in der portalen Strombahn zu haben. Das Vorliegen von Aszites scheint die Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren deutlich mit zu beeinflussen. So fanden sich bei Patienten mit Aszites erhöhte Werte von D- Dimeren und vWF:Ag als Marker der Fibrinolyse bzw. der Endothelaktivierung, gegenüber Patienten ohne Aszites. Gleichzeitig erniedrigte Werte zahlreicher Gerinnungsfaktoren deuten auf das Vorliegen einer AICF bei Patienten mit Aszites hin. Besonders auffällig war die Assoziation von Faktor XIII und Aszites. War bei Patienten Aszites vorhanden, bedeutete dies einen signifikant erniedrigten Faktor XIII Plasmaspiegel, während die Beseitigung des Aszites durch eine TIPS Anlage zu hochsignifikanten Anstiegen der Faktor XIII Verfügbarkeit führte. Bei Patienten ohne initialem Aszites änderte sich nach TIPS Anlage nichts am Faktor XIII Plasmaspiegel. Als mögliche Ursachen dafür kommt ein erhöhter Verbrauch bei dekompensierter Zirrhose im Rahmen einer AICF bzw. DIG in Frage. Es deutet sich jedoch an, dass von Aszites eine inhibierende Wirkung auf den Faktor XIII ausgeht. Hierbei könnte NO eine zentrale Rolle spielen. Es ist bereits als Inhibitor von Faktor XIII bekannt und zudem besonders bei dekompensierter Zirrhose erhöht. Eine TIPS Anlage führt bekanntermaßen zur Reduktion des NO Plasmaspiegels, wobei wir in diesem Zusammenhang einen deutlichen Anstieg der Faktor XIII Verfügbarkeit zeigen konnten. Ferner sind weitere inhibierende Mechanismen denkbar. Ebenso könnten Veränderungen der Thrombozytenzahl infolge eines TIPS eine Rolle spielen. Entsprechend der Bedeutung von Faktor XIII für das Überleben von Patienten mit Leberzirrhose könnte die erhöhte Verfügbarkeit dieses Faktors infolge einer TIPS Anlage einen erheblichen Benefit für diese Patienten bringen