Optimierungsmöglichkeiten in der ambulanten medizinischen Versorgung von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe Syndrom

Ein nächtlicher Apnoe/Hypopnoe Index von mehr als 5 pro Stunde in Kombination mit einer vermehrten Einschlafneigung tagsüber definiert das Syndrom der obstruktiven Schlafapnoe (OSA). Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist aufgrund der eingeschränkten kognitiven Leistungsfähigkeit und der exzessiven Tagesschläfrigkeit eingeschränkt. Zudem sind kardiovaskuläre Erkrankungen, insbesondere die (therapierefraktäre) arterielle Hypertonie, bei Patienten mit schwerem OSA gehäuft. Ungefähr 4% der Männer und 2% der Frauen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren erfüllen die Kriterien für ein OSA. Die Tatsache, dass Adipositas ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung des OSA darstellt, lässt vermuten, dass die OSA Prävalenz aufgrund der Adipositas Epidemie noch zunehmen wird. Die Häufigkeit und die assoziierte Morbidität machen OSA zu einem relevanten gesundheitlichen Problem. Eine effiziente medizinische Versorgung dieser Patienten ist somit auch von gesundheitsökonomischer Relevanz. An erster Stelle bei der Abklärung eines OSA steht meistens der Hausarzt, welcher häufig mit Symptomen von Müdigkeit und OSA assoziierten Ko-Morbiditäten wie arterieller Hypertonie und Adipositas konfrontiert ist. Die Polysomnographie (PSG) ist der Goldstandard der spezialisierten diagnostischen OSA Abklärung. Diese Untersuchung ist kosten- und ressourcenintensiv und es bestehen zudem meist erhebliche Wartefristen für die Patienten. Eine schlechte Korrelation zwischen Parametern der PSG und dem Schweregrad der Symptomatik und eine ungenügende Voraussagekraft betreffend Verträglichkeit einer kontinuierlichen Überdruckatmung über eine Nasenmaske (CPAP) sind zusätzliche klinische Limitationen der PSG-basierten Abklärung. Eine richtlinienkonforme Einstellung der CPAPBeatmung benötigt eine weitere Untersuchung im Schlaflabor zur Titration des optimalen Maskendrucks, was wiederum ressourcenintensiv ist. Medizinisch-technische Entwicklungen, welche eine personell und labormässig weniger aufwendige Abklärung von OSA erlauben, sind notwendig, damit eine adäquate medizinische Versorgung von OSA Patienten bei limitierten Ressourcen gewährleistet werden kann. Die Originalarbeiten der 3 Habilitationsschrift befassen sich mit Optimierungsmöglichkeiten in der Abklärung und Therapie von OSA Patienten. Die neueste Generation von CPAP Geräten kann die Atemmuster kontinuierlich messen und mittels Feedback-Algorithmus das Druckniveau automatisch (Auto-CPAP) so an die Bedürfnisse des Patienten anpassen, dass keine Apnoen mehr auftreten. Diese neue Technologie bot die Möglichkeit, die iagnostische Treffsicherheit einer empirischen Auto- CPAP Therapie im Vergleich zur PSG sowie zu einem klinischen Endpunkt zu evaluieren. Es zeigte sich, dass der subjektive Nutzen unter einer zeitlich limitierten Auto-CPAP Therapie eine pathologische PSG mit guter Genauigkeit voraussagen konnte. Die diagnostische Aussagekraft eines positiven CPAP Behandlungsversuchs zur Identifikation von Patienten mit guter CPAP Verträglichkeit, anhaltendem subjektiven Nutzen über eine Therapiedauer von mindestens 4 Monaten und somit guter Compliance war sogar noch besser im Vergleich zur PSG. Die Studie zeigte, dass ein beträchtlicher Anteil von OSA Patienten effizient ausserhalb des Spitals abgeklärt werden konnte und gleichzeitig einer wirksamen Therapie zugeführt wurde. Der Nachweis der klinischen Äquivalenz der Auto-CPAP Geräte gegenüber der herkömmlichen CPAP Therapie in einer randomisierten cross-over Studie ist vielversprechend und ermöglicht die vereinfachte und ambulante Einleitung einer Langzeitbehandlung ohne vorgängige Schlaflaboruntersuchung zur Titration des Maskendrucks. Schliesslich konnte mit der Erhebung von Nutzwerten (Utility Indices) bei unbehandelten OSA Patienten geeignete Utility Instrumente eruiert werden, welche die eingeschrän te Lebensqualität von OSA Patienten adäquat erfassten. Die Kenntnis über geeignete Utility-Instrumente ist eine wichtige Voraussetzung, damit valide Kosten-Nutzen-Analysen durchgeführt werden zur Beurteilung neuer Therapiemodalitäten und zur Optimierung der (finanziellen) Ressourcenallokation. Die vorgestellten Arbeiten zeigten, wie der Einsatz einer neuen medizinischen Technologie und die Orientierung an klinischen Endpunkten sowohl Diagnostik wie auch Therapie von Patienten mit OSA vereinfachen konnten. Dies ermöglicht eine mehrheitlich ambulante medizinische Versorgung für einen Grossteil von Patienten mit OSA. Obwohl die spezialisierte Abklärung eine klare Aufgabe für den Spezialisten darstellt, fällt dem Hausarzt eine zentrale Rolle in der Betreuung von OSA Patienten zu. Sie beschränkt sich dabei nicht nur auf das Screening von Kardinalsymptomen und der gezielten Überweisung, sondern beinhaltet insbesondere auch die Behandlung der häufig vorhandenen Ko-Morbiditäten, die rechzeitige Erkennung einer klinischen Verschlechterung und die Motivation zur Therapie Adhärenz. Dieses Konzept der integrierten Versorgung mit dem Hausarzt als „Disease Manager“ zeigte bei anderen chronischen Erkrankungen wie COPD, koronare Herzkrankheit oder Diabetes mellitus, eine Verbesserung der Langzeitresultate